主诉 病史

患者女，59岁，因“发现贫血、大便潜血1月。”由门诊拟“消化道出血查因”收入院。 患者于2016-101-31无明显诱因下解黑色大便多两次，当时未予重视，后呕吐褐色胃内容物1次，于当地医院查大便OB阳性，查血红蛋白量40g/L，当地予输血500ml，并予抑酸等予泮托拉唑等口服对症治疗，具体不详。治疗后症状缓解出院。2周前患者因类风湿性关节炎病情反复伴关节疼痛，服用激素后再次出现大便色黑，于当地医院查便OB（+），予口服抑酸药物治疗，具体不详。，今为求进一步治疗，来我院门诊就诊，查血分析示：血红蛋白量87g/L，门诊以"上消化道出血查因"收入院。 入院时症见：患者神清，精神一般，贫血面容，肩部疼痛，双膝、双踝、双手指关节对称性肿胀疼痛，眼结膜充血，口干，无口苦，偶有嗳气反酸，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，无心慌心悸，无头晕头痛等不适，眠差，纳一般，大便2次/天，色黄质软成形，小便正常。近期体重无减轻。

查体 辅查

入院查体：体温：36.7℃，脉搏：85次/分，呼吸：18.0次/分，血压：130/81mmHg。肝病面容，肢体广泛色素沉着。双眼结膜充血。双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。全身双手及双足跖中小关节对称性肿胀畸形疼痛，左下肢屈伸活动不利，左肩关节活动不利，右双下肢胫前见一长约10cm*10cm纵行手术疤痕。舌淡光红，无苔少，脉沉细。 血分析示：白细胞总数2.79E+9/L、嗜酸性粒细胞总数0.38E+9/L、嗜酸性粒细胞百分数13.7%、单核细胞百分数10.3%、红细胞分布宽度(CV)24.5%、红细胞分布宽度(SD)67.7fl、血红蛋白量87g/L、平均RBC体积78.0fl、平均RBC血红蛋白含量22.4pg、平均RBC血红蛋白浓度287g/L；血型B型、Rh阳性；凝血四项示：血浆凝血酶原时间13.9秒、活化部分凝血活酶时间38.0秒；糖类抗原125 45.72U/mL；风湿三项：类风湿因子139IU/mL、白蛋白32.1g/L；生化全套示：天门冬氨酸氨基转移酶103U/L、丙氨酸氨基转移酶56U/L、白蛋白32.1g/L、胆碱酯酶2722U/L、总胆汁酸21.9μmol/L。红细胞沉降率测定22mm/h。甲功三项、尿组合未见明显异常。胸部正位片示：主动脉硬化。胃镜检查示：1.食管胃底静脉曲张（Lm+i+g，F2，Cb，RC-）；2.门脉高压性胃病。贫血组合：维生素B12957pg/mL；体液免疫功能六项示：总免疫球蛋白E105ng/mL、免疫球蛋白A5.11g/L、免疫球蛋白G22.5g/L、免疫球蛋白M3.29g/L、补体4 0.104g/L、补体3 0.695g/L；贫血组合：转铁蛋白饱和度7.37%、血清铁5.3μmol/L；抗ENA抗体谱+自免五项示：抗核抗体（+）着丝点型1:3200 核均质型1:1000 胞浆颗粒型1:320、抗双链DNA抗体阳性(1.55)、抗核小体抗体测定阳性(+)、抗着丝点抗体阳性(+++)、抗ssA抗体阳性(+)。自身免疫性肝病六联检、地贫检查均为阴性。寄生虫镜检、粪寄生虫卵集卵镜检、血吸虫组合均为阴性。诊断：1.上消化道出血 2.中度贫血 3.类风湿性关节炎 4.门脉高压性胃肠病 患者目前白细胞低、贫血、低蛋白，肝酶轻度升高，进一步完善腹部CT等相关检查，明确诊断。继续以对症支持治疗为主，予奥美拉唑静滴护胃，还原型谷胱甘肽静滴护肝。

诊断 处理

诊断：1.上消化道出血 2.中度贫血 3.类风湿性关节炎 4.门脉高压性胃肠病 患者目前白细胞低、贫血、低蛋白，肝酶轻度升高，进一步完善腹部CT等相关检查，明确诊断。继续以对症支持治疗为主，予奥美拉唑静滴护胃，还原型谷胱甘肽静滴护肝。

随访 讨论

患者现在存在多系统问题，一：有消化道出血病史，胃镜提示食管胃底静脉曲张、门脉高压性胃病，但根据其发病过程及病情演变，其消化道出血原因不一定由食管胃底静脉曲张破裂出血引起，出血原因有待进一步明确；二：胃镜报告示门脉高压性胃病，结合患者病史考虑长期药物性肝损引起肝硬化可能性大。三：患者既往类风湿性关节炎病史多年，长期口服激素，是否存在免疫相关并发症有待进一步明确。但可以明确的是，患者长期服用的”秘方“含有激素的可能性非常大，因此，像类风关、痛风等这些疼痛性疾病不要随意相信这些”特效药“，否则带来的这些副作用反而对身体影响更大。