主诉 病史

患者女，52岁，因“恶心、干呕2天，呕吐咖啡色胃内容物4次。”由门诊拟“呕吐查因”收入院。 发病特点：患者2天前无明显诱因出现恶心干呕，伴上腹部胀痛，未予重视，今早患者突然呕吐，呈咖啡色，量约40ml，伴头晕头痛，遂至我院急诊就诊，予止呕、镇静、护胃等对症处理后病人症状稍缓解，现为求进一步治疗，以"呕吐查因"收入院。 入院症见：患者神清，精神一般，恶心欲呕，伴头晕头痛，无恶寒发热，上腹部胀痛，口干口苦，纳尚可，眠差，小便黄，大便秘结，近期体重未见明显改变。

查体 辅查

入院体征：体温：36.0℃，脉搏：75次/分，呼吸：18次/分，血压：133/82mmHg。心肺查体未见异常，上腹部压痛，肝区压痛，无反跳痛。 我院急诊血液分析示：NEU:76.9%；生化8项：钠136.7mmol/L、氯95.4mmol/L；上腹部CT:1.左肾下盏小结石可能，其它性质待排。2.脾脏多发钙化灶可能，其它性质待排。3.所示胸腰椎退行性变，请结合临床。颅脑CT:颅脑平扫未见明显异常。血型A型、Rh血型阳性；血液分析：淋巴细胞总数1.29E+9/L；CA19-9 29.92U/mL；生化全套：碱性磷酸酶42U/L、总蛋白63.9g/L、肌酸激酶32U/L；感染八项：乙肝病毒表面抗体5.21mIU/ml、乙肝病毒核心抗体6.22S/CO；尿组合：白细胞数(高倍视野)234.35HPF、红细胞数(高倍视野)31.12HPF、隐血2+、尿酮体3+、红细胞数173个/ul、白细胞数1303个/ul；风湿三项、甲功三项未见异常。胃镜示:胆汁反流性胃炎。

诊断 处理

诊断：消化道出血(消化性溃疡？)  治疗：一级护理，禁食，予注射用艾司奥美拉唑钠护胃、50%葡萄糖注射液(大冢)、氯化钾注射液、复方氨基酸注射液、钠钾镁钙葡萄糖注射液营养支持为主。

随访 讨论

患者胃镜并无明显溃疡灶，但该患者既往有服用非甾体类抗炎药，本次以排黑便为主要症状入院，暂考虑上消化道出血的可能性大，待实验室检查及辅助检查回复进一步明确诊断。