主诉 病史

主诉：患者，女，36岁，汉，已婚。因停经24+1周，阴道不规则流血20+天，加重3小时 于2016年11月13日 18:14:00门诊入院。 病史：患者平素月经规律，孕3产1；末次月经2016年5月28日，预产期2017年3月5日。停经40余天无恶心、呕吐等早孕反应，孕早期无感冒、发热、服用药物病史，否认接触有毒、有害及放射性物质，孕4+月自觉胎动至今。孕早期首次在新都区人民医院产检，行B超检查提示：宫内早孕。孕期定期产检，孕期查无创基因检测示低风险。孕期无头痛、头晕，无眼花、视物模糊，无抽搐、晕厥，无水肿，无胸闷、气促等不适。患者20+天前无明显诱因出现阴道流血，色鲜红，量约100ml，无腹痛，无阴道流液。于我院产科住院治疗，诊断：胎盘前置状态。住院过程中阴道流血较月经量多，予止血、抑制宫缩，输血纠正贫血等治疗后好转出院。出院后患者仍有阴道少量反复出血，咖啡色，患者未予重视。入院前3小时，患者无明显诱因再次出现阴道流血，色鲜红，量多，超过平时月经量，伴有下腹部紧缩感，无头晕、眼花，无心累、气促，无畏寒、发热等不适，遂急诊就诊于新都区人民医院就诊，予抑制宫缩治疗，患者阴道流血持续较多为求进一步治疗转入我科，门诊“1、胎盘前置状态伴出血；2、瘢痕子宫；3、孕3产1，孕24+1周，宫内单活胎”收治我科。

查体 辅查

查体：神清，生命体征平稳，心肺未闻及异常，腹部膨隆，下腹见一长约10cm陈旧性手术瘢痕，宫底平脐，胎心：135次/分，腹部未扪及明显宫缩，外阴血染，阴道见流血，量约200ml。 辅查（2016-11-13）我院床旁彩超：宫内可见一胎儿回声，胎心率约135次/分，双顶径约5.8cm，股骨长约4.3cm，胎盘位于后壁，I级，胎盘下缘覆盖宫颈内口，胎盘与宫颈内口见可探及无回声区，范围约2.2×2.3cm，内透声差，宫颈管分离，间距约0.5cm，内透声差，羊水暗区较深约6.0cm，透声性佳，超声估计孕龄：24周1天。结论：1、中孕，宫内单活胎；2、胎盘前置状态；3、胎盘与宫颈内口间无回声区--考虑：积血；4、宫颈管积血。

诊断 处理

诊断：1.胎盘前置状态伴出血；2.瘢痕子宫；3.孕3产1，孕24+1周，宫内孕单活胎 治疗：

入院后予以完善血液分析、凝血、输血全套等相关辅查，予以监测胎心、抑制宫缩、止血、备血等处理，于2016-11-13 因“1.胎盘前置状态，出血多保守治疗无效，应患者及家属要求手术”急诊在全麻下行剖宫取胎术，于20:25分手取一死男胎，术中子宫收缩差，予以两次肌注卡前列素氨丁三醇1ml后好转，术中出血2500ml，输入红细胞悬液及新鲜冰冻血浆。术毕患者于手术室观察阴道出血情况，阴道再次出血，按摩子宫收缩欠佳，且阴道持续出血，累计达1000ml。因严重产后出血，失血性休克在静吸复合全身麻醉下行子宫全切术。手术顺利（详见手术记录），术中出血约1500ml，输入红细胞悬液及新鲜冰冻血浆。术后将子宫标本交于患者家属看后常规送病理检查，术后病人转入重症医学科监护，予以防感染、补液、输血纠正贫血等处理，于2016-11-15由重症医学科转回我科，继续予以预防感染、补液、对症支持等处理。现患者一般情况可，未诉特殊不适。查体：血压：120/72mmHg，心率76次/分，呼吸：19次/分，心肺未见明显异常，乳房无胀痛，软，少量乳汁分泌，腹部切口敷料干燥，切口愈合好，阴道无流血流液。复查彩超示：1.子宫全切除术后；2.阴道末端散在的高回声点，术后改变？3.盆腔内弱回声团，肠道回声干扰？肿大的卵巢？其他？4.盆腔积液。病理检查示：1.（子宫）胎盘部分过度反应；2.分泌晚期样子宫内膜；3.（部分胎盘）成熟胎盘组织，伴灶性退变、玻变及坏死。患者及家属要求出院，嘱其一周后复查彩超，予以办理出院。

随访 讨论

经腹剖宫取胎术+经腹全子宫切除术。 病理检查示：1.（子宫）胎盘部分过度反应；2.分泌晚期样子宫内膜；3.（部分胎盘）成熟胎盘组织，伴灶性退变、玻变及坏死。 输入红细胞悬液：15.0u；血小板1.0单位，血浆1550ml，冷沉淀10.0u。