主诉 病史

主诉：腰部疼痛，活动受限1年余。 现病史：患者于入院1年余前，因劳累后出现腰部疼痛，弯腰、翻身活动明显受限，咳嗽时症状加重，卧床休息后疼痛症状稍缓解。遂在西安市中心医院疼痛科治疗，给予口服药物治疗（具体药物及计量不详），经治疗，腰部疼痛症状缓解。之后上述症状时轻时重，间断性发作。现患者及家属为求进一步系统中西医结合治疗，于今日来我院就诊，门诊以“1、腰痛，2、骨质疏松”收住入院。入院症见：患者神志清，精神可，食纳可、夜休可，大便干，小便调，腰部疼痛，疼痛拒

按、固定不移，以刺痛为主，弯腰、翻身活动明显受限，休息后稍缓解。自发病以来，无间歇性跛行症状，无下肢放射痛，无低热，盗汗，消瘦，血沉加快等症状。

查体 辅查

望闻切诊：患者神志清，精神可，面色晦暗，两目黑白分明，精彩尚可，神光充沛，运动灵活；口唇淡红，牙齿略干，语声有力，气息均匀，语声正常，发音自然，声调和谐，柔和圆润，语言流畅，应答自如，口气无异味，未闻及谵语及郑声；形体偏中，活动不利；皮肤干燥，皮肤未见白蓓及水疱，未见朱砂掌及赤丝血缕；头型、五官端正，咽喉无红肿，未见乳蛾、白喉，眼睑淡白。颈部未见瘿瘤。无鹅掌风及鹤膝风，未见胫、跗指压留痕，爪甲色淡无光泽。腹部平软，按之不痛。舌质紫暗，苔白，脉弦。 查体：T 36℃ P 88次/分 R 22次/分 Bp 110/60mmHg 老年女性，神志清，精神可，发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染，未见皮下出血及蜘蛛痣。全身浅表淋巴未见肿大。头颅对称无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃腺未见肿大，颈部柔软无抵抗，未见颈动脉异常搏动及颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未见肿大。胸廓对称无畸形，胸壁无静脉怒张及压痛，双肺呼吸移动度一致，触觉语颤对称存在，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心尖博动无弥散，未触及抬举性搏动及细震颤，心浊音界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及异常心音，杂音，腹平坦，全腹无压痛反跳痛及肌紧张，肝脾胁下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。外阴及肛门未查，脊柱、四肢及神经系统见专科检查。 专科情况：脊柱生理曲度尚可，L2-S1棘突压痛（-），叩击痛（-），双侧腰 3 横突压痛（+），双侧梨状肌、臀上皮神经处压痛（+），双下肢直腿抬高试验：（-），加强试验（-），屈髋伸膝试验（-），腰椎活动度：前屈80°，后伸20°，右侧屈35°，左侧屈45°，右旋35°，左旋45°，双下肢肌力、感觉及运动未见明显异常，生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：腰椎MRI检查示（西安市中心医院，2015-11-24) ：1、胸9椎体骨质，2、胸腰椎骨质增生；3、腰1-腰3椎间盘变性，胸7-胸11、腰1-腰3椎间盘突出，4、腰1-2椎体终板炎。骨密度检查示（西安市中心医院，2016-08-17）：骨质疏松。腰椎MRI检查示（西安市中心医院，2016-08-17）：腰椎退行性变，1、腰3及胸11压缩性骨折，2、腰1-2椎间盘突出（中央型）；腰3-4椎间盘突出（中央偏右型）；腰4-5椎间盘膨出；腰 1-5 椎间隙变窄；3、腰椎骨质增生。

诊断 处理

中医诊断：腰痛病 气滞血瘀 西医诊断：1、腰痛 2、骨质疏松 中医治疗方案：中药封包治疗舒筋通络。中医针灸治疗。 西医治疗方案：静点骨瓜提取物注射液调节骨代谢，泮托拉唑注射液保护胃黏膜，甲钴胺营养神经，电子生物反馈疗法止痛。

随访 讨论

随访：避免腰椎过度屈伸活动。