主诉 病史

主诉： 盆腔肿物2个月 病史： 2年前于行右半结肠切除术，术后定期复查，2个月前发现盆腔肿物，行PET-CT回报：盆腔囊实混合密度影，多考虑恶变；纵膈内及双肺门淋巴结代谢增高，多考虑炎性改变；脑多发梗塞灶；肝囊肿；脾囊肿；盆腔积液。第五胸椎高密度影，无代谢增高。遂以“盆腔肿物”为诊断收入院，病来无发热，右下腹略痛，饮食睡眠可，二便正常，近期体重减轻4kg。

查体 辅查

查体： 腹部膨隆，右下腹可见一纵行15cm手术瘢痕，未见胃肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲张，肝脾肋下未触及，右下腹可触及一5cm*5cm包块，活动度较差，无压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy’s征阴性，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分 辅查： 2年前病理：结肠高中分化管状腺癌 T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层N1b 有2～3枚区域淋巴结转移M0， ⅢB期       PET-CT回报：盆腔囊实混合密度影，多考虑恶变；纵膈内及双肺门淋巴结代谢增高，多考虑炎性改变；脑多发梗塞灶；肝囊肿；脾囊肿；盆腔积液。第五胸椎高密度影，无代谢增高

     

诊断 处理

诊断： 盆腔肿物 结肠癌术后2年 治疗：全麻下探查腹腔见:右卵巢有约10cm肿物，包膜完整，质脆，子宫萎缩，形态规则，左附件外观未见明显异常，联合妇科医生，断扎右侧骨盆漏斗韧带、右侧卵巢固有韧带及右侧输卵管峡部，切除右侧附件送冰冻病理回报恶性，向患者家属交待病情，患者高龄，结肠癌术后2年，合并症较多，拟行全子宫切除术+左附件切除术+大网膜切除术+盆腔淋巴结选择性切除术，术后辅助化疗，患者家属知情同意。术后病理：癌细胞呈腺样，筛网状排列，见大片坏死。免疫组化:ER(-);PR(-);P53(-);WT-1(-);CK7(-);CK20(+);Ki-67(约80%+);PAX8(-);Villin(+);CDX-2(+)。病理回报（右）卵巢转移癌，结合病史及免疫组化，考虑肠腺癌转移来源，（左）卵巢及大网膜见癌组织，右髂总淋巴结反应性增生（0/2），增生期宫内膜 ，慢性宫颈炎，双输卵管未见特殊。

随访 讨论

术后复查腹部彩超， 腹腔扫查可见较多肠气反射，未见明显积液影像。由于术后病理证实多处转移，包括附件和大网膜，故目前分期属于ⅣB期，嘱术后肿瘤科继续辅助治疗。结肠癌总体预后比较好，一般5年生存率会超过50%，即使术前或术中发现结肠远处转移，比如肝脏转移，仍主张积极手术治疗，结肠癌术后发现远处转移，比如肝转移，也可以手术。本例2年前结肠癌，行根治性右半结肠切除术，术后病理发现3个淋巴结转移。尽管术后已经进行过化疗，具体不详，术后2年出现盆腔肿物，PET-CT提示肿物恶性，术后病理证实结肠癌卵巢转移，大网膜（左半侧的，右半侧大网膜在结肠手术时已经切除）。对于这样老年女性，既往明确肠癌病史，再次下腹部手术时尽量切除子宫。这样的手术我们认为妇科联合普外共同手术最佳，因为妇科无法处理再手术的肠壁粘连，以及术中可能面临的盆腔肿物侵及肠壁，而普外科医生也无法独立处理子宫附件区手术，两个科室共同协作，保证病人安全与肿瘤彻底切除。