主诉 病史

患者女，51岁，因“反复嗳气5月余，发现大便带血1天。”由门诊拟“结肠息肉”，于2016-10-18 09:07步行入院。 患者于5月余前无明显诱因出现嗳气，偶有反酸，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，与进食前后无关，曾到我院门诊就诊，服用中药治疗（具体不详），症状改善，但反复。于2016-10-09在我院门诊电子胃镜示：慢性浅表性胃炎。后发现大便带血，量少，于2016-10-17到我院门诊行电子肠镜示：结肠息肉。现为进一步治疗，再次到我院就诊，门诊拟“结肠息肉”收入院。入院症见：患者神清，精神可，诉偶有腹胀，无腹痛腹泻，无胸闷气促，无头晕头痛，无畏寒发热，胃纳一般，睡眠可，大便质溏，色淡黄，未见鲜血样便，未见黏液性便，小便调。近期体重无明显改变。

查体 辅查

入院体征：体温：36.4℃，脉搏：72次/分，呼吸：20次/分，血压：114/74mmHg。胸廓未见异常，胸骨无压痛，乳房正常对称。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未闻及异常，4次/分。2016-10-09我院门诊电子胃镜：慢性浅表性胃炎。2016-10-17我院门诊电子肠镜：结肠息肉。辅助检查：甲功三项：超敏促甲状腺素0.306mIU/L；血液分析、生化全套、凝血四项、相关抗原五项未见明显异常。胸部DR示心肺膈未见明显异常X线征象。腹部彩超：肝大小正常，未见明显占位病变，血流分布正常。胆、脾、胰未见明显异常。泌尿系彩超：双肾大小、结构正常，血流信号丰富。双输尿管无明显扩张。膀胱未见明显异常。子宫彩超：子宫缩小，符合老年性子宫改变。双附件区未见明显占位病变。肠镜结果：结肠息肉高频电切切除术；病理结果示：（乙状结肠）管状绒毛状腺瘤并部分腺体原位癌变，蒂部切缘见低级别上皮内瘤变累及。   

诊断 处理

诊断：结肠管状绒毛状腺瘤并原位癌患者行乙状结肠息肉电切术后，病理结果示原位癌变，蒂部累及，予预约腹部增强CT进一步排查是否有癌变转移症状。若已有其它部位累及，再请肿瘤科会诊以制定下一步诊疗方案，暂以对症治疗为主。