主诉 病史

前言：排便痛是一种常见现象，其原因很多，常见的病因包括感染、肿瘤或解剖结构性异常。尾骨痛是一个描述尾骨区疼痛的词，大部分病例由于尾骨活动异常引起该结构的纤维退行性改变引起的。当患者来就诊排便痛时，您考虑过会是骨科的因素吗？下面这一例就是尾骨前倾引起慢性排便疼痛和尾骨痛的案例。 患者：男，67岁，高加索人。 主述：排便疼痛加剧两年半。 现病史：两年半前开始直肠疼痛，排便后疼痛持续几个小时。坐硬质物会疼痛，坐软垫疼痛减轻。走路或站立时无疼痛。患者排便习惯正常。 既往史：II型糖尿病，缺血性心脏病。无骨骼肌肉疾病史，无背痛史。

查体 辅查

查体：结直肠外科医生对其进行充分直肠疼痛相关的检查。快速乙状结肠就和经肛管超声检查正常。钡剂灌肠提示轻度憩室疾病和麻醉下肛门直肠检查和活检术仅提示有一个良性息肉。双重对比盆部磁共振成像没有提示软组织异常。 随后患者转入骨科。

体格检查发现患者中等身材，尾骨顶端有触痛，明显的前倾和移动。骶髂关节或腰椎没有引出压痛。直腿抬高试验可以到达90°，肢端没有神经血管缺陷。回顾盆部MRI检查（图1和图2）和X线平片（图2），确诊有尾骨增长前倾，突进直肠。

诊断 处理

诊断：尾骨增长前倾 治疗：标准尾骨切除术

随访 讨论

随访：患者症状消失，术后两个月出院，状态良好。 讨论：排便痛是一种可以由尾骨痛引起的症状；特别是在排便之前或发生便秘时。排便痛是一种常见的主诉。Nathan等人描述了尾骨痛不同的病因，并将其病因分为三类。 尾骨痛可以说特发性或自然创伤性；不同的病因如下面所列，可以是其诱发因素。肿瘤性原因包括直肠腺癌、鳞状细胞肛门癌和直肠淋巴瘤是最常见的。感染性原因包括脓肿或者肛瘘、憩室炎或乳头炎和隐窝炎。最后一类尾骨痛的病因包括躯体性原因。 尾骨包括3到5块脊椎骨单元，除了第一块，其它是融合在一起的。解剖学上，腹侧面是凹陷的沟是融合线。背侧面是凸起，有相似的融合线和成对的结节，为尾骨关节突。 Postacchini和Massobrio描述了尾骨的四种形态，并且命名为I型到IV型。在I型，尾骨曲线稍微前倾，顶点面向下部和尾部。II型，向前弯曲更明显，顶点前期。III型，尾骨急弯到腹侧。最后，IV型，解剖学上是骶尾部或尾骨内的关节半脱位。尾骨痛主要发生在一个半脱位或过度活动的尾骨。其病理学不稳定性有时会是慢性炎症性改变的病因。 非手术治疗是尾骨疼痛诊疗的金标准，如坐软垫，尾骨按摩、拉伸和移动、局部注射类固醇或麻醉疼痛控制。保守治疗手段可以使简单病例中90%的症状缓解。手术干预对有出现尾骨不稳定如Postacchini和Massobrio描述的有半脱位或高活动性或骨针形成伴或不伴慢性症状的患者，对非手术治疗无效时进行。 长期证据表明尾骨切除术是难治的尾骨痛的治疗方法。几个研究者报道60%到92%治疗成功率，但是其它作者不建议进行手术。在近期的系列病例中，71%患者通过尾骨切除术受益，特别地，作者提到组织学发现和感知利益之间的关系。 检查排便痛患者需要有详细的问诊和检查，包括直肠指检，X线摄片，内镜是诊断的第一步。接下来的检查包括麻醉下肛门直肠检查和钡剂灌肠，随后是盆部MRI，特别是在一些较复杂的伴有感染过程的病例。当一线检查无法明确排便痛的病因时，应根据其症状考虑来源于尾骨的骨骼肌肉疾病，需要骨科医生会诊明确诊断。 文献来源：Gagnier et al. Journal of Medical Case Reports 2013 7:223                       doi:10.1186/1752-1947-6-175