劳力性胸痛6年，持续胸痛1小时-医联

主诉病史

患者，男性，64 岁。主因“劳力性胸痛 6 年，持续胸痛 1 小时”入院。入院时胸痛、胸闷、气短、大汗、呕吐，舌下含服硝酸甘油 1.0mg 无效。

查体辅查

查体：血压 100/80mm Hg，双肺呼吸音粗，双肺未闻及明显干、湿性音，心界叩诊不大，心率 85 次/分，律不齐，可闻及早搏 7~10 个/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，全腹，无压痛及反跳痛，肠鸣音 4 次/分，双下肢无浮肿。急诊心电图检查提示：窦性心律，频发房性期前收缩、室性期前收缩；II、a VF 导联示 ST 段弓背抬高 0.2~0.4mv 以上，V1-V6 导联 T 波倒置；V3R-V5R，异常 Q 波形成，ST段弓背抬高 0.2~0.4mv 以上。急查心梗三项提示：MYO 206ng/ml。

诊断处理

入院诊断：急性下壁、右室心肌梗死。即刻嚼服阿司匹林 300mg，口服硫酸氢氯比格雷片（波立维）300mg，立即予以吸氧、镇痛、极化液等治疗，患者仍持续胸痛，有溶栓适应症，给予半小时内静脉滴入国产尿激酶150 万单位溶栓。溶栓过程顺利，2小时胸痛减轻 80％，ST 段基本回落至基线，心电监护提示：室性期前收缩减少并消失。溶栓后 7 小时，患者于睡眠中突然出现面色发绀，呼吸困难，意识丧失，小便失禁，心电监护提示：室颤，立即进行胸外按压[2]，约半分钟后转为室性逸搏，即刻给予肾上腺素 1mg，静脉推注，2 分钟后心电监护示房颤心律，患者呕吐大量胃内容物，多汗，即刻给予胃复安 10mg 入壶，呕吐后患者血压下降达 50/32mm Hg，心电图提示交替电压，给予低分子右旋糖酐快速扩容 20 分钟后血压未明显改善，血氧保护度降至 85%，考虑患者因急性心肌梗死发生心源性休克，给予多巴胺 60mg 加入 5%葡萄糖中缓慢静滴20分钟后血压回升为100/65mmHg，心率为窦律，期间出现一过性为窦律，期间出现一过性 III 度房室传导阻滞。查体：双肺呼吸音粗，未闻及湿性音，心音低钝，律不齐，有早搏，未闻及病理性杂音。2 小时后患者心率、血压、血氧饱和度均恢复正常，且维持平稳。之后心电监护过程提示患者有频发室性期前收缩，静滴胺碘酮维持，血压偏低给予多巴胺持续静脉滴注血压维持在 90/60mm Hg 左右，改善右室心梗后灌注不足，胺碘酮小剂量维持 2 天后室性期前收缩消失。治疗 10 天后患者病情渐趋平稳，无胸部疼痛及憋闷感。查体：双肺呼吸音粗，未闻及湿性音，心音有力，律齐，未闻及杂音，观察后，无心律失常，逐渐多巴胺减量至停药，血压可维持在 90/60mm Hg，2 周后行冠脉造影，提示左冠状动脉前降支、右冠状动脉病变，行 PCI 术，术后患者无明显不适，生命体征正常，平稳，1 周后出院。

随访讨论

右冠状动脉供血区为左心室下后壁、室间隔后三分之一及右室的大部分，因而右冠状动脉阻塞往往会引起下壁+右室心肌梗塞。在临床上，下壁心梗合并右室梗塞也的确不少见，右冠状支脉阻塞使窦房结及房室交界区缺血和迷走神经张力增高，导致心肌细胞起博及传导功能障碍，出现缓慢性心律失常。下壁心梗出现缓慢心律失常较多，而且多发生于 72 小时内，像本例突然出现室速并不多见，这大概与左冠状动脉前降支、回旋支有局限性狭窄有关。该例入院后即予持续心电监护，发现心律失常（室颤）后当即给予胸外按压除颤及合理用药治疗是抢救成功的关键。只要我们正确诊断，严密观察，合理治疗，发现问题及时处理，可提高急性心肌梗塞合并心律失常的抢救成功率，降低死亡风险。