主诉 病史

患者女性，46岁，既往史、个人史、家族史无特殊，因“阵发性言行紊乱20年，又犯4天，伴发热”入院。 患者于20年前无明显诱因渐出现妄闻，听到有人说自己坏话；怀疑有人跟踪自己，偷自己东西，自言自语，具体内容听不清；行为紊乱，无故磕头、在地上打滚、眼上翻，不吃不喝，但能在劝说下服药，医院诊断“分离[转换]障碍”，药物治疗20天病情渐好转，病情恢复如常人，事后对当时的表现不能回忆。同样的情况每年反复1次，4天前病情又犯，今晨加重，摔砸东西，哭闹，在地上打滚；拒食拒水，夜间睡眠差，为求系统治疗入院。

查体 辅查

体格检查：T 39.7℃，P 165次/分，R 22次/分，蓬头垢面、嘴唇发紫，腹部膨隆，体格检查欠配合，待配合后进一步检查；入院急查血常规、离子分析、血糖，葡萄糖:11.0mmol/L↑;血常规：白细胞:10.58×10^9/L↑;中性粒细胞比率:90.20%↑;淋巴细胞比率:6.10%↓;心电图示：窦性心动过速（165次/分）。 精神检查：意识不清，接触不进，问话不答，处于缄默、违拗状态，表情茫然，无眼神交流，情感反应不协调，检查、护理不合作，有拒食拒水行为，无自知力。

诊断 处理

初步诊断：1.分离[转换]障碍观察；2.器质性精神障碍待排；3.发热原因待查。 诊断依据：1）发作性病程；2）每次发作表现基本类似：发作性躁闹、打滚，有缓解期，缓解期完全正常；3）起病有人格基础及社会心理因素；4）本次发作伴有高烧39.7℃，血象高，有感染征象，现状精神检查发现患者不认人，意识不清，接触不进。需查明发热原因，进一步检查明确是否存在器质性精神障碍。 诊疗计划：给予静脉输液营养支持，改善水电解质平衡紊乱，口服药物抗感染治疗；小剂量喹硫平对症治疗精神症状；监测体温等生命体征，注意饮食量及大小便情况。

随访 讨论

入院后一周：患者体温39.5℃，急查血常规，血小板计数42×10^9/L，血常规：白细胞:17.52×10^9/L↑;中性粒细胞比率:83.00%↑;入院时患者已经存在感染迹象，发热可能与感染有关。患者入院时意识欠清晰，对问话不予回答，不认识家人，亦需排除脑器质性病变。发热原因仍需进一步明确。患者今仍意识不清，对问话无反应，偶有自言自语、内容不清，偶能看对方面部，表情茫然，无相应情感反应，情感反应较平淡，意志活动减退，行为违拗，肢体被动抵抗，无自知力。患者躯情况复杂，入院时存在感染征象，目前复查白细胞计数、中性粒计数及中性粒细胞比例等皆明显升高，表明患者存在细菌感染，昨晚给予口服阿莫西林后效果欠佳，今皮试阴性后给予头孢曲松钠1g+NS250ml静脉点滴。入院后完善相关检查及上级医师查房排除发热的药物因素，目前患者发热原因，肌酐、尿素氮升高的原因，血小板减少的原因仍需迅速、准确的相应专业检查明确，患者存在器质性疾病的可能性大，12点40左右经家属同意，由“120”来院接患者转综合医院诊治。 转院后随访：5天随访，家属表述不清，仍未明确诊断，以对症支持治疗为主，10天后随访患者家属拒绝接听电话。