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继发性进行性加重痛经2年，月经量增多1年
主诉 病史
患者女性，37岁 主诉: 继发性进行性加重痛经2年，月经量增多1年 现病史: 2-0-1-2，初潮13岁，5-6天/28天，既往月经规则，经量中等，既往痛经（-），LMP：2016-01-14，患者2年前出现痛经症状，休息后可缓解；2015年初起自觉月经量增多，经期有头晕乏力等症状，查血常规，血红蛋白最低至90+g/L，曾不规则口服铁剂纠正贫血治疗。近1月来自觉痛经症状较前加重，遂于2015-11-28来我院就诊，行B超示：宫腔占位，息肉可能（内膜双侧厚16mm，内膜回声不均匀，内可见等回声区12*10*15mm）；子宫肌腺症（77*68*75mm），建议进一步手术治疗。现为进一步诊治，门诊拟“子宫内膜息肉，子宫腺肌证”收治入院。病程中，患者无腹痛腹胀，无尿频尿急，无肛门坠胀等其他不适。 自起病以来，患者神清，精神可，一般情况可，胃纳可，睡眠可，二便可，近期体重无明显变化。
查体 辅查
查体：外阴：已婚已产式。阴道：畅。宫颈：肥大，轻糜。宫体：增大，约孕2月大小，活动度欠佳。双侧附件：未及异常肿物。 辅助检查： 2016-01-21 【血常规】 白细胞计数 13.33↑x10^9/L 中性粒细胞% 77.4↑％ 血红蛋白 86↓g/L 血小板计数 505↑×10^9/L 【电解质】 钠 139mmol/L 钾 3.79mmol/L 氯 105mmol/L 二氧化碳 22.0mmol/L 钙 2.13mmol/L 磷 1.12mmol/L 2016-01-19 【血型】 ABO血型 O型 Rh因子 阳性(+) 抗体筛选结果 阴性(-) 【尿常规】 白细胞 阳性(+)↑ 蛋白质 阴性(-) 葡萄糖 阴性(-) 潜血 弱阳性 【血常规】 白细胞计数 6.13×10^9/L 中性粒细胞 58.2％ 血红蛋白 87↓g/L 血小板计数 498↑×10^9/L 【激素水平】 促卵泡生成素 6.84mIU/mL 促黄体生成素 4.48mIU/mL 泌乳素 22.83ng/mL 雌二醇 110.00pg/mL 孕酮 1.69ng/mL 睾酮 0.45ng/mL 特异β人绒毛膜促性腺激素 0.26mIU/mL 【肿瘤指标】 甲胎蛋白 3.82ng/mL 人附睾蛋白4 46.8pmol/L 糖类抗原125 166.20↑U/mL 糖类抗原199 <0.80U/mL 癌胚抗原 1.55ng/mL 鳞状细胞癌相关抗原 0.70ng/mL 【HPV】 人乳头瘤病毒DNA高危型 阴性(-) 【TCT】NILM 【生化】 葡萄糖 5.18mmol/L 丙氨酸氨基转移酶 8↓IU/L 天门冬氨酸氨基转移酶 13IU/L 总胆红素 5.2μmol/L 直接胆红素 0.9μmol/L 白蛋白 40g/L 胆汁酸 5.3μmol/L 尿素 5.1mmol/L 肌酐 55μmol/L 尿酸 334μmol/L 钠 139mmol/L 钾 4.20mmol/L 钙 2.22mmol/L 甘油三酯 1.39mmol/L 总胆固醇 5.32mmol/L 高密度脂蛋白胆固醇 0.94mmol/L 低密度脂蛋白胆固醇 3.38mmol/L 【DIC】 APTT 29.6秒 PT 11.0秒 INR 0.93 TT 17.20秒 Fg 3.5g/L 纤维蛋白降解产物 0.5mg/L D-二聚体定量 0.17mg/L 【甲功】 三碘甲腺原氨酸(T3) 1.45nmol/L 甲状腺素(T4) 78.96nmol/L 游离三碘甲腺原氨酸(FT3) 4.24pmol/L 游离甲状腺素(FT4) 13.19pmol/L 促甲状腺素(TSH) 1.4073μIU/mL 甲状腺球蛋白抗体(TGAb) 2.17IU/mL 甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb) 0.32IU/mL 【妇科B超】内膜双侧厚：10 ，内膜回声不均匀，内见等回声区 9 * 5 * 6 。子宫体范围：长 84 ， 厚 72 ， 宽 89 。 宫底后壁边界模糊等回声区77*57*75。 诊断意见：子宫内膜回声不均，子宫内膜息肉可能。 子宫腺肌症可能。 【胸片】两肺未见明显活动性病变。
诊断 处理
诊断： 1、子宫内膜息肉(可能) 2、子宫腺肌病 3、缺铁性贫血 鉴别诊断: 1.子宫内膜癌：患者可有阴道流血流液，下腹部疼痛等症状。B超检查可见子宫增大，宫腔内有实质不均匀回声区或宫腔线消失，肌层内可有不规则回声紊乱区等表现，分段诊刮亦可提供诊断依据。该患者根据宫腔镜探查病理结果加以鉴别。 2.子宫腺肌病：患者多为40岁以上经产妇。临床表现为经量增多和经期延长，以及逐渐加重的进行性痛经。妇科检查可发现子宫呈均匀性增大或有局限性结节隆起，质硬而又压痛。该患者有进行性加重痛经史，查体可及子宫增大，B超示子宫腺肌症可能，故暂不能排除。 治疗：患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌后于2016-01-20全麻下行宫腔镜下宫腔赘生物切 除（子宫内膜息肉切除）+诊刮+宫颈扩张术，术中见颈管及宫腔形态正常，宫腔前、后壁 内膜呈大小不等直径0.3-0.6cm息肉样增生，后壁尤甚， 双侧输卵管开口清晰。手术顺 利，出血少，术毕尿色清，术顺安返病房。术后予以抗炎补液支持治疗，现患者一般情况 良好，阴道出血少，可予以出院。
随访 讨论
1. 注意休息和营养，禁性生活、盆浴一月。 2. 10天后电话询问病理结果。 3. 出院后继续GnRH治疗3月，第一针为月经第一日，后每28天一次，共3次。第三针后妇科门诊就诊，预约放置曼月乐环，携带出院小结。 4 注意住院期间化验检查结果，如有异常请内科门诊复查随访。
发布于 16-08-16 10:56