主诉 病史

患儿女，6岁，于2015年7月5日因全身多处出现红色斑丘疹伴有发热，在当地医院诊断为水痘，给予抗病毒治疗，治疗期间因发热间断应用了糖皮质激素，7月11日发现腰背部出现小片状红肿，且逐渐加重，局部皮肤变黑、坏死，且范围逐渐扩大，同时伴有高热，最高体温39.5℃，精神欠佳，因病情变化快，症状逐渐加重，于7月13日转入我院。

查体 辅查

体温：39.3℃，脉搏：110次/min，呼吸：23次/min，血压：100/66mmHg（1mmHg＝0.133kPa）；急性病容，精神萎靡，贫血貌，心肺部听诊未见明显异常，腹胀明显，肠鸣音尚可，后腰部有面积大小为8 cm×15 cm的皮肤灰黑色坏死，局部崩解破溃，破溃处有脓性分泌物渗出。 将局部坏死组织切开后，可见全层皮肤、皮下脂肪及深筋膜完全变性坏死，呈灰白色，渗出液较多，血常规提示：白细胞计数：33.6×109/L，红细胞计数：2.9×1012/L，血红蛋白：95g/L，血小板：285×109/L，红细胞比容：28.8%。

诊断 处理

考虑患儿病毒感染后继发细菌性感染，且背部受压，导致腰背部坏死性筋膜炎，给予患者取俯卧位，防止进一步受压，静脉应用广谱抗生素，创面细菌培养。 于入院后第2天在全身麻醉下行广泛清创术，术中沿坏死皮肤边缘切除全部坏死皮肤及软组织，坏死范围深及深筋膜，可见背部肌肉外露，组织间隙大量浑浊渗液外溢，恶臭，继续向周围探查，见周围正常皮肤下的软组织广泛坏死，向四周潜行，于是做辅助切口，切开正常皮肤，扩大清创范围，上界至肩胛下角，下界达髂后上棘水平，两侧达腋前线水平，将所有坏死的筋膜组织清除，用3%过氧化氢溶液和0.9%氯化钠溶液反复冲洗后，以碘伏纱布填塞并行引流。 术后每天给予病房床旁换药，继续进一步清除残存坏死的和新出现的组织，静脉抗感染，全身营养支持治疗。入院后第6天患儿腹部正常皮肤出现红肿、疼痛，邻近切口处仍有脓液流出，探查发现坏死范围越过腋前线，波及整个腹部，细菌培养结果提示为链球菌感染；再次全身麻醉下予以清创术，探查下腹部（上界在剑突下3 cm，下界在耻骨联合上1 cm处，脐周2 cm与脐蒂相连）深筋膜广泛坏死，予以剪除，皮肤及皮下浅筋膜尚完好，给予保留，再次用3%过氧化氢溶液和0.9%氯化钠溶液冲洗后，碘伏纱布填塞，患者精神及饮食改善，体温恢复正常。复查化验结果提示白细胞恢复至正常范围，此后继续每天换药。入院第12天后行背部创面自体大张皮片移植，自体皮成活良好。

随访 讨论

右麦氏点附近有局限性的红肿压痛。入院后第28天行双侧胸腹部补充植皮及右下肢脓腔切开清创引流，患者创面愈合。腰部查体时见：腰部屈伸功能稍受限，考虑后期行周围扩张器埋植，背部瘢痕整复术。