主诉 病史

患者，男，60岁，因“大便习惯改变半年，便血2月”来院就诊。 病史：患者半年前出现大便习惯改变，无明显便血、里急后重等症，2月前无明显诱因下出现大便次数增多，有便血，无发热、胸闷、气急，无头晕，无恶心呕吐，无腹痛，无腹胀、无肛门停止排便排气。未在意，未服药，近日来院就诊，门诊完善相关检查前列腺特异性抗原 10.019 ng/ml，超声：肝囊肿，右肾囊肿。门诊直肠指检在距肛缘5cm直肠后壁处触及肿块，质硬，直径2cm，表面光滑，活动度差，无触痛，退出后指套染血。现为进一步诊治，拟“直肠癌”收治入院。 患者发病以来，神志 清晰，精神可，胃纳可，解粘液血便，色暗红，小便如常，体重未见明显下降，睡眠好。

查体 辅查

查体：神志尚清，腹部外形腹部外形无异常，腹壁柔软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脏肋下未触及，脾肋下未触及，未触及腹部包块，移动性浊音-，肠鸣音正常。直肠指检：在距肛缘5cm直肠后壁处触及肿块，质硬，直径2cm，表面光滑，活动度差，无触痛，退出后指套染血。未见其余特殊查体发现。 辅查： 血常规：白细胞 14.6 X10^9/L ↑，红细胞 3.83 X10^12/L ↓，血红蛋白 108 g/L ↓，细胞比积 34.4 % ↓，RBC血红浓度 314 g/L ↓，淋巴细胞百分比 7.0 % ↓，嗜酸性细胞百分比 0.0 % ↓，中性细胞百分比 83.6 % ↑。肿瘤标记物：正常 。粪便隐血：粪隐血转铁蛋白 弱阳性 P，粪隐血血红蛋白 阳性 P。肝肾功能：总蛋白 58 g/L ↓，谷草转氨酶 7 U/L ↓，胆碱酯酶 188 U/L ↓，前白蛋白 111 mg/L ↓，视黄醇结合蛋白 28 mg/L ↓，血清钾 2.8 mmol/L ↓，凝血未见异常。 上腹部CT：肝脏表面光滑，各叶比例匀称，肝内多发低密度影，无强化，余肝实质密度未见异常，肝内血管显示清楚，造影剂充盈均匀，肝内胆管无扩张；脾脏无肿大，密度均匀；胆囊区无殊，未见明显病灶；胰腺尚可；所见肾脏多发小结节低密度影，无强化，后腹膜无明显肿大淋巴结；腹腔内无积液。附见心包少量积液。 1.肝、双肾多发囊肿，请结合临床，必要时随访。2.附见心包少量积液。 肠镜：直肠癌伴出血 结肠多发息肉（部分咬除） 。 直肠MRI：直肠肿瘤术前评估，DISTANCE评分： DIS（肿瘤下缘至肛门边缘的距离）：4.5cm； T（T分期，）：T3 ； A（肛管复合体情况,主要用于低位肿瘤的分期）：Stage 2； N（淋巴结分期）：N0 ； C（环状切缘情况）：- ； E（粘膜外血管侵犯情况）：- 。 直肠肿瘤术前评估，请结合临床。

诊断 处理

术前诊断：直肠癌（cT3N0M0）。 治疗：患者入院后完善相关检查，行腹腔镜下直肠癌根治术，腹腔镜腹腔探查：盆腔、肠系膜、肝脏、胃、腹壁等无转移性结节。手术顺利，术中出血少，术后以对症支持治疗。术后尿量多，出现尿储溜，予留置尿管，观察后尿量缓慢减少，泌尿系Ｂ超检查提示无明显异常，予以带尿管出院。 术后病理： 直肠　 ▉标本类型：直肠切除标本 ▉肿瘤部位:切除肠管全长10CM,肿瘤位于:直肠, 距上切5CM，距下切0.5CM,大小5×5CM ▉大体类型:溃疡浸润型,肿瘤环绕肠壁：1/2周 ▉组织学类型：腺癌II级 ▉浸润深度达:浅肌层 ▉淋巴管内癌浸润：（-）,血管内癌浸润：（-），神经周围癌浸润：（-） ▉切缘：上下切缘均未见癌浸润 ▉区域淋巴结： 以下均未见癌转移:肠系膜LN：0/17枚。 ▉淋巴结免疫反应状态：SH（+）,PH（+）,GH（+） ▉癌周间质反应：淋巴细胞，浆细胞，组织细胞反应（+），纤维组织增生反应（+） ▉非肿瘤区病变：粘膜慢性炎症直肠癌根治标本：腺癌II级，肿瘤侵及浅肌层。肿瘤组织免疫酶标记结果：CK7(灶+)、CK20(+)、Villin(+)、CDX-2(+)、CEA(+)、D240(-)、S100(-)、Ki67(60%+)、MLH1(+)、MSH2(+)、MSH6(+)、PMS2(+)。 术后诊断：直肠癌（pT2N0M0）

随访 讨论

随访：患者自述无明显恶心、呕吐等不适，一般情况良好。神清，两肺呼吸音清，未及明显干湿啰音。腹软，无明显肌紧张，无压痛、反跳痛。伤口愈合佳。 讨论：此患者术后诊断为直肠癌（pT2N0M0）I期。 讨论：现有的临床研究表明腹腔镜结直肠手术的术中和术后并发症与开腹手术无明显差异，而手术时间、术中出血等已相当甚至优于开腹手术。腹腔镜结直肠手术在操作技术上的可行性、安全性已得到证实。在治疗原则上，腹腔镜消化道肿瘤手术同样须遵循传统开腹手术的肿瘤根治原则，但手术的关键问题与其他部位大肠癌手术一样,必须遵循无瘤原则,手术层面解剖和肠管血供的裁剪、保留是手术成功的关键。目前腹腔镜技术得到的大力的发展，是我们年轻医生必须掌握的手术技能。 本患者虽然肿块较大，位置较为低，不过使用腔镜技术使得原来无法保肛的患者得以保留肛门，使得患者的生活质量明显提高，而且患者为I期肿瘤，术后不需要使用化疗。