主诉 病史

患者，女，56岁，因“发现CA199升高1年，进行性进食哽咽感一月”来院就诊。 病史：患者1年前体检发现CA199升高，自诉当时约50U/ml，当时无恶心呕吐、腹痛腹泻、呕血黑便、里急后重等不适，行胃镜示：慢性浅表萎缩性胃炎，胃多发黄色瘤，贲门旁糜烂，病理：贲门浅表粘膜慢性炎，活动期，肠化（+），HP-；胃窦浅表粘膜慢性炎伴息肉样增生，局部肠化+，固有层泡沫细胞聚集，符合黄色瘤，HP-；肠镜示：直肠息肉0.3*0.3cm（已咬除）。后定期复查CA199，呈进行性升高，最高350U/ml（2016-5-26）。2015-12行PET—CT：未见明显异常。近一月来患者出现进食伴有哽咽感，且症状逐渐加重，目前只能进食流质饮食，为求进一步诊治，收入我院，入院后再次复查胃镜提示胃底隆起性病灶，病理示：萎缩性胃炎伴息肉样增生，CT未见明显肿瘤，但是患者症状逐渐加重，拟进一步检查明确治疗方案。

查体 辅查

查体：神志尚清，腹部外形腹部外形无异常，腹壁柔软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脏肋下未触及，脾肋下未触及，未触及腹部包块，移动性浊音-，肠鸣音正常。脊柱、四肢：无脊柱畸形，无双下肢浮肿，四肢肌张力正常，左侧肢体肌力 Ⅴ级，右侧肢体肌力 Ⅴ级。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。未见其余特殊查体发现。 辅查：血常规：血红蛋白 111 g/L ↓，细胞比积 32.9 % ↓，淋巴细胞百分比 7.1 % ↓，嗜酸性细胞百分比 0.3 % ↓，中性细胞百分比 83.2 % ↑，淋巴细胞绝对值 0.5 X10^9L ↓，单核细胞绝对值 0.6 X10^9L ↑。肿瘤标记物：糖类抗原(CA199) 349.00 U/mL ↑，糖类抗原(CA50) 166.31 IU/ML ↑。肝肾功能，凝血未见异常。 第一次上腹部CT：肝脏表面光滑，各叶比例匀称，密度未见异常，肝内血管显示清楚，造影剂充盈均匀，肝内胆管无扩张；脾脏无肿大，密度均匀；胆囊区无殊，未见明显病灶；胰腺、所见肾脏尚可；左侧肾上腺增粗，强化均匀。后腹膜无明显肿大淋巴结；腹腔内无积液。左侧肾上腺增生可能，请结合临床，必要时随访。 第二次薄层CT：贲门胃底部胃壁局限性增厚，较厚处约14.39mm，增强后可见异常强化，周围未见明显肿大淋巴结显示。肝脏表面光滑，各叶比例匀称，密度未见异常，肝内血管显示清楚，造影剂充盈均匀，肝内胆管无扩张；脾脏无肿大，密度均匀；胆囊区无殊，未见明显病灶；胰腺、所见肾脏尚可；后腹膜无明显肿大淋巴结；腹腔内无积液。 贲门胃底部胃壁局限性增厚伴异常强化，考虑Ca可能，请结合临床及胃镜。 胃镜报告检查报告：贲门隆起病变性质待定。胃炎病理检查报告：粘膜固有层内见个别异型腺体，请结合临床，必要时再次活检。免疫酶标记结果：CK+、CK19+、CEA-、Ki67 2%+。 食道吞钡：1.贲门肿块，考虑癌可能大，建议结合临床。2.食管中上段（主动脉弓水平)局部受压，迷走右锁骨下动脉压迫可能，随访。

诊断 处理

患者入院后两次胃镜的病理都是阴性的，且CT未见明显强化病灶，且之前PET未见明显异常代谢病灶，故做了食道吞钡检查，明确贲门处有狭窄，经讨论后认为不排除良性贲门狭窄疾病可能，但是考虑肿瘤指标进行性升高，有做了薄层CT，仔细读片后发现贲门处有增厚病灶，但是较为局限，因为术前胃镜病理阴性，术前诊断为贲门占位。 行剖腹探查术备胃癌手术，逐层进腹后探查腹腔，术中见肝脏、双肾、横结肠、小肠系膜根部、大网膜、腹壁及盆腔等无明显转移性结节，病灶位于胃底贲门部，肿瘤为弥漫性生长，范围累及胃底贲门近胃小弯侧及，质硬，肿块侵犯脾脏及食管齿状线附近，肿块周围未及明显肿大淋巴结。术中诊断：胃癌侵犯脾脏，拟行根治性全胃切除术+脾脏切除。术中胃体标本及食道切缘送冰冻，冰冻回报示胃腺癌，食道切缘粘膜下见低分化腺癌，术中和家属沟通，可有两种手术方案：1.开胸进一步切除食道，但是手术创伤巨大，同时仍然存在切缘阳性可能；2.维持原全胃切除方案，术后选择放化疗，家属选择暂不予开胸手术治疗，手术经过顺利，术后予对症治疗，恢复佳。 术后病理：胃　 ▉标本类型：根治性全胃切除标本 ▉肿瘤部位：肿瘤位于贲门,距食管切缘0.5CM，距十二指肠切缘12CM ▉大体类型：溃疡浸润型；大小:7×2CM ▉组织学类型：管状腺癌 II-III级 ▉肿瘤浸润深度：浆膜外脂肪组织 ▉血管浸润：（-）,淋巴管浸润（+）,神经周围浸润（+） ▉切缘：送检食道切缘（2016-21526）见肿瘤浸润；十二指肠切缘未见肿瘤浸润 ▉区域淋巴结：以下均见癌转移: 肿块旁淋巴结2/3枚，小弯侧淋巴结3/12枚； 以下均未见癌转移：大弯侧淋巴结0/11枚 ；另见癌结节一枚。 ▉肿瘤旁病变：胃壁呈肥厚性胃炎（Menetrier病） ▉淋巴结免疫反应状态：SH（+）,PH（+）,GH（+） ▉肿瘤间质反应：淋巴细胞﹑浆细胞﹑组织细胞反应（+）,纤维组织增生反应（+）1.（胃底贲门处）：管状腺癌II-III级，癌侵及浆膜外脂肪组织及与之粘连的脾脏被膜外脂肪组织。脉管内见瘤栓。 肿瘤旁胃粘膜呈肥厚性胃炎（Menetrier病）。肿瘤组织免疫酶标记结果：CK7(+)、CK20(部分+)、Villin(+)、CK19(+)、Her-2(1+)、Ki67(30%+)、CDX2(-)、CEA(部分+)、CD34(-)。肿瘤组织特殊染色：AB(+)、PAS(+)。2.（脾）：脾组织。 HER2基因状态：无扩增（阴性）。 术后诊断：胃底贲门癌T4N2M0，局部进展期胃癌。

随访 讨论

随访：患者自述无明显恶心、呕吐等不适，一般情况良好。神清，两肺呼吸音清，未及明显干湿啰音。腹软，无明显肌紧张，无压痛、反跳痛。伤口愈合佳。 讨论：此患者术后诊断为胃底贲门癌T4N2M0，局部进展期胃癌，且HER2阴性表达。本患者的诊断过程很罕见，术前病理无法证实癌，但是术中的情况比预料的更严重，肿瘤为弥漫性生长，侵犯食道，术中经腹腔内的食道切缘数次阳性，最后家属选择不开胸手术，行全胃切除，但是为非R0手术，术后恢复顺利，顺利出院，出院后予放疗处理，目前尚未放疗结束，结束后拟行化疗治疗，且患者HER2阴性，无法行靶向治疗，针对这个患者的治疗，大家有没有异议，欢迎提出宝贵意见，谢谢。