主诉 病史

患者，男，42岁，既往体健。自诉约9余米高处摔下，双足部着地，伤时无昏迷，立即出现双足足跟部、腰部及臀部剧烈疼痛，双下肢轻度麻木，不能站立行走，无头晕、头痛、胸闷、腹痛、呕吐等不适；伤后送入当地县人民医院，完善相关检查并给予输液、双下肢石膏托固定，行X线提提示：腰3椎体骨折，双侧股骨远端骨折，双足距骨骨折，跟骨骨折。由于全身多处复合伤，遂建议患者转上级医院就诊。急诊科收入住院。

查体 辅查

查体： 患者平车推入，痛苦面容，被动体位。脊柱胸腰段轻度后凸畸形，以腰3棘突水平为甚，局部压痛、叩痛明显，颈椎、上胸椎棘突及椎旁无明显压痛及叩击痛，颈椎活动度正常，胸腰椎活动度患者无法配合检查。胸廓挤压试验阴性，腹部尚平软，无压痛、反跳痛，骨盆分离及挤压试验阴性。双上肢外观无明显肿胀、畸形，无压痛、叩痛，双上肢肌张力及诸肌肌力正常，各关节活动自如，深浅感觉及肢体血运正常；双下肢在当地医院已行石膏托固定，可见皮下瘀斑，右侧足弓消失，右跟骨周围压痛明显，右下肢其余部位及左下肢外观正常，无明显肿胀、畸形，无压痛、叩痛；双下肢肌张力正常，左下肢诸肌肌力约Ⅳ级，右下肢诸肌肌力约Ⅳ—级，除右踝关节活动度明显受限外，双下肢其余各关节活动基本正常，双下肢浅感觉均减退，双侧基本一致，深感觉存在，血运正常；双侧直腿抬高试验阴性，双侧膝反射及左侧踝反射正常，右侧踝反射未查，双侧髌阵挛及左侧踝阵挛阴性，右侧踝阵挛未查，双侧Babinski征、Oppenheim征、Gorden征等病理反射未引出。辅助检查： X线提示：1、第3腰椎爆裂骨折 2、左侧股骨远端粉碎性骨折3、右侧股骨远端粉碎性骨折4、左侧跟骨骨折5、右足舟骨骨折6、左足距骨骨折7、全身多处软组织损伤

诊断 处理

入院完善相关检查及术前准备，患者入院后完善相关检查，本拟行手术治疗，患者及家属拒绝，自动出院。 出院诊断：1、腰椎骨折（第3腰椎爆裂骨折）2、股骨骨折（左侧股骨远端粉碎性骨折）3、股骨骨折（右侧股骨远端粉碎性骨折）4、跟骨骨折（左侧）5、舟骨骨折（右足）6、距骨骨折（左侧）7、全身多处软组织损伤。

随访 讨论

患者自动出院，不知预后如何。