主诉 病史

主诉：左臀及左下肢疼痛1月，加重10天。 现病史：患者于入院1月前无明显诱因出现左臀部及左下肢疼痛，活动轻度受限，卧床休息后未见明显缓解，患者曾在西安交大二附院门诊予针灸、拔罐治疗后效果不佳。10天来，上诉症状加重，为寻中西医结合系统治疗，遂来我院就诊。门诊以“1.梨状肌综合征 2.第3横突综合征 3.滑膜炎”之诊断收入我科。入院症见：患者神志清，精神可，纳可，眠可，小便可，大便干2-3日/次，左臀部及左下肢疼痛不适，左膝关节均，站立及行走、负重活动加重，卧床休息后未见明显减轻，双足底麻木。自发病以来，无关节晨僵，无下肢放射痛，全身无发热，盗汗，消瘦等症状，行走时无间歇性跛行。

查体 辅查

望闻切诊：患者神志清，精神可，面色红润，两目黑白分明，精彩内含，神光充沛，运动灵活；口唇淡红，牙齿略干，语声有力，气息均匀，语声止常，发音自然，声调和谐，柔和圆润，语言流畅，应答自如，口气无异味，未闻及谵语及郑声；形体偏中：皮肤红润，皮肤未见白蓓及水疱，未见朱砂学及赤丝血缕；头型、五官端正，咽喉无红肿，未见乳蛾、白喉，眼睑淡白。颈部未见瘿瘤。无鹅掌风及鹤膝风，未见胫、跗指压留痕，爪甲色淡无光泽。腹部平软，按之不痛。舌质红，苔白腻，脉弦细。 查体：T36℃ P76次/分 R19次/分 Bp 100/60mmHg 中年男性，神志清，精神可，发育正常，营养中等，步入病房，白动体位，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染，未见皮下出血及蜘蛛痣。全身多处淋巴结肿大。头颅对称无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃腺未见肿大，颈部柔软无抵抗，未见颈动脉异常搏动及颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未见肿大。胸廓对称无畸形，胸壁无静脉怒张及压痛，双肺呼吸移动度一致，触觉语颤对称存在，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心尖博动无弥散，未触及抬举性搏动及细震颤，心浊音界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及异常心音，杂音，腹平坦，腹部正中可见一大小约20cm的手术疤痕，全腹无压痛反跳痛及肌紧张，肝脾胁下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，外阴及肛门未查，脊柱、四肢及神经系统见专科检查。 专科情况：左侧梨状肌体表投影处压痛(+)，左侧梨状肌紧张试验(+)，左4字征(+)，第三横突压痛(+)，左膝关节稍肿胀，局部皮温不高，左膝间隙压痂(+)，髌韧带止点处压痛(+)，鹅足滑囊处压痛(+)，浮髌试验(+)，髌骨摩擦试验(+)，抽屉试验(-)，关节活动度：左20-100°，左下肢疼痛，双下肢感觉无异常，其他未见明显异常。生理反射存在，病理反射未引出。

诊断 处理

中医诊断：骨痹病 痰瘀互结 西医诊断：1.梨状肌综合征 2.第3横突综合征 3.滑膜炎 4.2型糖尿病 中医治疗方案：中医以祛痰化湿，活血化瘀为法。中药封包、电子生物反馈化湿解瘀疏通经络。静滴丹红注射液活血化瘀。 西医治疗方案：西医以消炎止痛，营养神经，缓解肌肉紧张，降糖等对症治疗为主。予口服盐酸乙哌立松片缓解肌肉紧张、甲钴胺营养神经、洛芬待因缓释片消炎止痛、门冬胰岛素降糖，静滴骨瓜提取物改善骨代谢。

随访 讨论

随访：加强营养，低糖饮食，注意保暖，避免膝关节负重。 诊疗计划：1、按骨科梨状肌综合征疾病常规护理，Ⅱ级护理。 2、糖尿病饮食。 3、尽快完善入院各项检查：血、尿、粪常规、生化全套、心电图、胸片、B超等。 4、西医以消炎止痛，营养神经，缓解肌肉紧张等对症治疗为主。 5、中医以祛痰化湿，活血化瘀为法，中药汤剂以桃红四物汤合二陈汤化裁，患者暂拒绝口服中药汤剂。