主诉 病史

患者男，46岁1月，因“体检发现肺部阴影20+天”入院。 20+天前患者于剑阁县中医院体检，行胸部X光和CT平扫，结果发现“右肺上叶阴影”（具体不详）。患者无咳嗽、咳痰、咯血、胸闷胸痛、心累气紧、寒战发热、骨痛等症状。患者遂自行前往我院门诊就诊，行CT胸部增强扫描检查，结果示：右肺上叶后段肿块，多系肿瘤性病变；行电子支气管镜检查及病理检查，结果示：查见鳞癌细胞。现患者为进一步诊治，门诊以“右肺上叶鳞状细胞癌”收入我科。 患者自患病以来，精神、食欲、睡眠可，二便正常，体重无明显变化。

查体 辅查

查体：T：36.1℃，P：85次/分，R：19次/分，BP：133/87mmHg。神志清楚，无病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未见肿大。颈静脉正常。心界正常，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。胸廓未见异常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。腹部外形正常，全腹柔软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，双肾未触及。双下肢无水肿。 专科情况：双侧锁骨上淋巴结未触及肿大。视：双侧胸廓对称，未见畸形，双肺呼吸动度对称。触：触觉语颤对称，未触及胸膜摩擦感，心尖搏动位于左锁骨中线，未见异常搏动。叩：双肺叩清音，双肺活动度对称。听：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。 辅助检查：2016-5-16我院肺功能检查：患者小气道气流稍受限，肺功能大致正常。2016-5-18我院CT胸部增强扫描检查：1.右肺上叶后段肿块，多系肿瘤性病变，致周围阻塞性炎症，伴右肺门淋巴结增大，请结合临床；2.右肺下叶前基底段、左肺下叶后基底段见磨玻璃影，炎性病灶？或其他？请随访复查。2016-5-23我院SPECT全身骨显像：全身骨显像未见确切异常征象。2016-5-27我院电子支气管镜检查：右上肺癌可能性大。 2016-5-30我院病理检查：右肺上叶鳞状细胞癌。

诊断 处理

诊断：右肺上叶鳞状细胞癌。完善相关术前准备后全麻下行经胸“右肺上叶袖状切除+淋巴结清扫+胸膜粘连烙断术”。术中见：1）胸腔轻度粘连；2）斜裂发育2/3，水平裂发育1/3；3）胸腔无积液、胸膜无种植； 4）右肺上叶后段可及一约4.5X3.5cm肿物，质硬，与下叶膜状粘连，未见明显侵犯，未侵及心包、肺动脉等，肿瘤距隆突＞2cm；5）淋巴结肿大及侵犯情况：2、4、7、9、11、12、气管旁、奇静脉弓下、中间支气管旁、下叶支气管旁淋巴结肿大，予以清扫；6）术中其他特殊情况：无。术后患者术后恢复良好，术后第7天患者正常出院

随访 讨论

术后病理回示：<右肺上叶>中～低分化鳞状细胞癌（角化型），侵及支气管，未侵及脏层胸膜，可见神经侵犯。支气管断端未见癌累及。周围肺呈慢性炎改变，局灶纤维组织增生、炭末沉积。 <淋巴结>送检“11组”（1/4）枚查见癌转移。“2组”2枚、“4组”1枚、“7组”3枚、“9组”2枚、“12组”2枚、“奇静脉下LN”1枚、“气管旁LN”2枚、“下叶支气管LN”1枚、“中间支气管LN”1枚均未见癌转移。免疫组化：鳞癌细胞ALK-V（-）、ROS-1（-）。 建议患者术后一月于肿瘤科联系化疗。