主诉 病史

1.患者年轻女性，因“左下腹疼痛3月，发现左下腹肿物2月余。”入院。 2.患者于4月余前无明显诱因下出现左下腹隐痛，为阵发性，无伴加剧，屈曲体位可缓解，疼痛无转移，无向他处放射，伴发热，最高达39度，无畏寒，无腹胀、腹泻，无黑便、血便，患者遂于2015-12-02至广州市红十字会医院就诊，查血常规示：WBC 12.06*10^9/L,NEU 9.34*10^9/L，HGB 86.0g/L,PLT 424*10^9/L,拟诊为“左肾绞痛”，并予抗炎、解痉等处理，治疗2天后热退，腹痛症状仍反复发作，遂于2015-12-16至广州市新海医院就诊，查体示宫颈举痛，左侧附件区增厚，压痛明显，行妇科彩超示:1.子宫未见肿物2.左侧卵巢小囊肿3.宫旁少量积液；血常规示：WBC 19.04*10^9/L,NEU 16.33*10^9/L，HGB 82.0g/L,PLT 837*10^9/L，拟诊为“急性盆腔炎”，予“甲磺酸左氧氟沙星+奥硝唑”抗炎1周后治愈，无再发腹痛、发热。1月余前，患者无意中扪及左下腹包块，约鸡蛋大小，质韧，无伴疼痛，肿块缓慢增大，伴大便变细，约小指粗，无伴黑便、血便，无伴腹痛、腹胀，无伴发热、畏寒，遂于2016-01-25在当地门诊就诊，查彩超示：1.盆腔少量积液2.胃肠区未见明显异常声像，拟诊为“便秘”，予中药治疗，包块仍持续增大。后于2016-02-16至荔湾区中医院就诊，行腹部B超示：左下腹管状实性肿块，17.3cm*9.1cm，性质待查（结肠占位性病变？建议进一步检查）；建议至上级医院就诊，遂来我院门诊，行全腹CT示：左侧中下腹部巨大混杂密度影包块，8.9cm*7.4cm*14cm，病变主要累及横结肠脾曲和降结肠，拟肿瘤性病变，但鉴于病变范围广泛，未除外炎性病变；邻近乙状结肠肠壁不规则增厚，左侧腹壁肿胀，病变肠系膜周围及腹膜后多发淋巴结肿大，建议肠镜进一步检查。并于2016-02-18拟“左腹部肿物”收入我科进一步治疗；查电子肠镜示：乙状结肠肿物；肠镜病理示：（乙状结肠）粘膜慢性炎，并散在嗜酸性粒细胞浸润，另见游离炎性坏死组织。住院期间患者因个人原因自行出院。出院2天后，患者开始出现左下腹疼痛，为持续性隐痛，无伴加剧，屈曲体位可缓解，疼痛无转移，无向他处放射，伴多汗、乏力，无伴发热、畏寒，无伴腹胀、腹泻，大便性质同前。现为进一步治疗收入我科，起病以来，患者精神睡眠胃纳一般，大便如前所述，小便正常，起病以来体重下降约1kg。

查体 辅查

外科情况：左下腹局限性膨隆，余腹部未见隆起，未见胃肠蠕动波，腹肌软，下腹部偏左可及一大小约15cm×10cm大小质韧肿物，边界不清，位置固定，轻压痛，全腹无明显反跳痛。肝、脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，Murphy’s征（-），移动性浊音（－），肠鸣音2-3次/分，肛查：肛周未见皮疹、渗液，肿物，指检肛门括约肌张力可，直肠壁无压痛，直肠窝空虚，未及肿物，指套退出无血染。 2016-2-18我院全腹CT示：左侧中下腹部巨大混杂密度影包块，8.9cm*7.4cm*14cm，病变主要累及横结肠脾曲和降结肠，拟肿瘤性病变，但鉴于病变范围广泛，未除外炎性病变；邻近乙状结肠肠壁不规则增厚，左侧腹壁肿胀，病变肠系膜周围及腹膜后多发淋巴结肿大，建议肠镜进一步检查。 我院电子肠镜：乙状结肠肿物。病理：（乙状结肠）粘膜慢性炎，并散在嗜酸性粒细胞浸润，另见游离炎性坏死组织，如临床怀疑恶性，建议再送检。

诊断 处理

诊断：1、降结肠、乙状结肠交界处肿物 2、机械性完全性结肠梗阻 治疗：输血、输注白蛋白改善应用，术中探查见腹腔内少量腹水，清亮。肿物位于左中下腹，乙状结肠上端及降结肠下端，大小约20cm×10cm×10cm,质硬，固定，浸润左侧腹膜及肌层，与胰尾、胃大弯侧系膜粘连。肿块以上结肠扩张严重，完全梗阻。肝脏，质软、边缘锐利，未见明显占位病变。行左半结肠切除术+肠粘连松解+阑尾切除术+术中清洁灌肠。

随访 讨论

患者术后恢复可，呈贫血貌，继续密切监测引流管引流，保持引流通畅；完善相关检查，继续予营养，制酸，护肝、胃，抗感染，利尿，改善贫血，改善循环等对症支持治疗，病情继观。 该患者年轻，患者病情进展较快，考虑肿瘤的诊断，但患者CT结果不支持，考虑为炎性肠病穿孔导致的包块，但患者无腹泻、腹痛，肠炎类疾病病史一般较长，以右边为主，患者疾病的诊断还应考虑妇科盆腔性疾病。患者恶性体质，包块实性，与腹壁粘连紧，考虑：1.肠CA穿孔2.肠炎穿孔包块、脓肿，患者近来发热，高烧，予抗感染治疗后进2日无发热，原来肠梗阻不明显，现有肠梗阻。手术方面，根据患者CT情况，手术难度大。但术后恢复尚好。