高血糖高渗综合征、糖尿病酮症-医联

主诉病史

主诉／病史：老年男性，精神差３天，神志不清并血糖高４小时,患者有多次脑梗塞病史,留有左侧肢体活动障碍,及语言障碍,无2型糖尿病病史,2013年最后一次住院期间血糖正常,近日患者早餐进食后发生呕吐1次,为胃内容物,未见咖啡色物质或者鲜血,今天患者无法自行进食,同时自诉不适,表达不清,约19:00时出现进食,饮水困难,同时出现神志不清,急诊查血常规白细胞16.93×109/L,急诊系列钾离子3.85 mmol/L，钠离子142 mmol/L,血糖43.04 mmol/L,尿常规葡萄糖1+,酮体-,血气分析PH7.38,BE-11.8,胸片:左下肺炎,病程中患者无口干/多饮/多尿,无头痛,头晕,大便不规律3-7天1次,近期体重及体重变化不详，将往有高血压病史10年。

查体辅查

查体：急性病容，体型偏瘦，神志浅昏迷，查体不合作，全身皮肤干燥，弹性差，眼窝凹陷，眼睑无浮肿，双肺呼吸音粗，可闻及湿性罗音，双下肢皮温正常，足背动脉存在，浅感觉不配合。辅助检查：血常规白细胞16.93×109/L,急诊系列钾离子3.85 mmol/L，钠离子142 mmol/L,血糖43.04 mmol/L,尿常规葡萄糖1+,血酮 5.2 mmol/L，酮体-,血气分析PH7.38,BE-11.8,胸片：左下肺炎。D-二聚体5241ng/ml，感染三项：降钙素原2.87 ng/ml，CRP 22.14mg/L，白介素-637.65pg/ml，凝血：凝血酶原时间14.1秒，国际标准化比率1.32INR

诊断处理

诊断：高血糖高渗综合征、糖尿病酮症、肺炎治疗：入院后给予氯化钠注射液500毫升静滴，胰岛素0．1 Ul(h•kg)静脉滴注，胃管每小时150温开水，给予莫西沙星静滴抗炎，9:34报危急值钠离子171 mmol/L，血糖,26.4mmol/L，继续给予补液治疗，增加胃肠道补液量，经补液降糖抗炎处理后，效果差，患者意识无恢复，并伴有高热，体温波动在37.0-39.5℃之间，第二天转入ICU，给予中心静脉补液，气管插管呼吸机辅助呼吸，积极补液，24小时总入量约3000ml，查血气分析，HCO3-18.0mmol/L，BE-9.1，轻度代谢性酸中毒给予5%碳酸氢钠50ml静滴，给予舒普深抗炎，转入后第二天血糖下降7.90 mmol/L，血钾偏低，给予补钾对症，第四天，患者仍有发热，调整抗生素为亚胺培南西司他丁钠500㎎，6小时一次，第五天，意识模糊，有发热，根据痰培养结果加用利奈唑胺600㎎，12小时一次，联合抗感染；第六天，体温38℃，意识转清，拔出气管插管，便常规提示真菌感染，加用氟康唑胶囊50㎎鼻饲，转入内分泌科，继续给予抗炎、胰岛素泵治疗一周后，血糖控制可，体温正常，出院后给予重组赖脯胰岛素注射液（早6个单位、中6个单位、晚6个单位）降糖治疗。

随访讨论

讨论、随访：高渗性高血糖状态(HHS)是临床常见的内分泌急症之一，是糖尿病严重的急性代谢紊乱并发症。HHS发生昏迷的病例不到10％，而病死率高达 40％，HHS多见于老年患者，发病诱因以感染最常见，而感染的发病根源多是高血糖。临床表现为高血糖、高血浆渗透压、高血钠、严重脱水及进行性意识障碍，一般无酮症或仅有轻微酮症，血尿素、肌酐偏高，伴不同程度神经、精神症状。本病起病隐匿、缓慢，病情危重，病死率达40％，既往无糖尿病患者也可发生，病前可无特殊临床表现，常以诱发本病的疾病为主要临床表现而就诊，易误诊、漏诊，致病情恶化，故强调早期诊断和治疗。