高血糖高渗性非酮症糖尿病昏迷-医联

主诉病史

患者，男，47岁。主诉：全身乏力四肢湿冷半天。既往有抑郁症病史，长期在门诊口服奥氮平治疗。此次发病前1周开始，患者每天饮用大量啤酒，很少进食主食；在发病3d前开始未进食任何水和食物，后感头晕、乏力，当时亲属未予重视，后患者症状加重，四肢乏力、全身湿冷，但意识尚清，来急诊时，患者神志清楚，体温38.3℃，血压测不出，血氧饱和度86％，心率110次/min。

查体辅查

急诊急查血生化示：血糖100.5 mmol/L、血钠161.5 mmol/L、血钾4.61 mmol/L、尿素氮26.7 mmol/L、肌酐419.6 μmol/L；尿常规示：尿酮体（－）；动脉血气分析示：pH 7.12、PaCO2 39 mmHg、PaO2 174 mmHg、乳酸2.3 mmol/L、动脉血氧饱和度99％。

诊断处理

入科后，患者意识模糊，血压90/60 mmHg左右，全身湿冷，心率110次/min，呼吸33次/min，血氧饱和度100％。立即予中心静脉置管，并开通两条外周静脉，积极予0.9％氯化钠注射液及人血白蛋白、羟乙基淀粉补液扩容，并留置胃管补充温开水，小剂量胰岛素（0.1U·kg-1·h-1）持续泵入，1h监测血糖及电解质一次。入科后1h查的血常规示：血红蛋白184 g/L、红细胞计数6.02×109/L，红细胞比容0.62；血生化：尿素氮28.4 mmol/L、肌酐442.9 μmol/L，葡萄糖86.0 mmol/L，血钾3.07 mmol/L，血钠163.8 mmol/L，血氯115.9 mmol/L；入科后2h监测血糖及电解质：血糖72.5 mmol/L，血钾2.71 mmol/L，血钠169.3 mmol/L，血氯123.6 mmol/L；入科后3h血糖及电解质：血糖47.0 mmol/L，血钾2.41 mmol/L，血钠171.7 mmol/L，血氯123.3 mmol/L；入科后4h血糖及电解质：血糖46.5 mmol/L，血钾2.89 mmol/L，血钠170.6 mmol/L，血氯123.2 mmol/L。患者入科后持续3h无尿，经积极补液扩容后，有少量小便，但后患者血压偏低，需小剂量（0.1μg·kg-1·min-1）去甲肾上腺素维持。为进一步控制患者出入量，防止脑水肿，更好的调节患者的血浆渗透压及各种电解质的平衡，遂给予持续床边血液净化（CRRT）治疗，予大量白蛋白及血浆扩容。入科后6h出现发热，体温39.3℃，并出现上消化道出血及呼吸困难症状，予气管插管、呼吸机辅助呼吸、地佐辛镇痛、胃肠减压、兰索拉唑抑酸等治疗，患者病情逐渐稳定。

随访讨论

高渗性非酮症糖尿病昏迷，因为许多患者来就诊的时常常并没有出现昏迷，也称为高渗性高血糖状态（HHS），是糖尿病急性代谢紊乱的并发症之一，通常在老年的2型糖尿病患者中常见，而且病死率较糖尿病酮症酸中毒（DKA）高，预计有10％～20％的病死率。HHS的特点是高血糖、高渗透压以及严重的脱水症状。大概1/3的病例，HHS和DKA之间相互重叠，有时会同时发生。这也导致该疾病经常容易被误诊。对于HHS，早期诊断早期治疗对患者的预后有积极作用。但由于临床表现无特异性，并且常被诱发的基础疾病掩盖，所以容易漏诊或误诊，从而延误了诊断和治疗。故对于意识障碍患者，不论既往有无糖尿病史，均因监测血糖，防止误诊漏诊。