主诉 病史

女, 年龄 :44岁。腹痛腹胀15天，加重5天为主诉入院。 患者15天前腹痛腹胀，伴排气排便减少，于当地医院诊断肠梗阻，行补液胃肠减压等治疗，5天前腹胀腹痛加重，来我院治疗。目前排气排便尚可，间断腹部胀痛，病程中无发热寒战，偶恶心呕吐，无咳嗽咳痰及呼吸困难，现患者为求进一步诊治来我院。急诊以“肠梗阻”收入院。起病以来，患者精神食欲不佳，睡眠一般，间断腹部胀痛，大小便正常，体力体重未见明显改变。 既往2014年行胃癌手术。

查体 辅查

查体:腹部略膨隆，可见手术瘢痕，未见胃肠型及蠕动波，无腹部压痛，无肌紧张，无反跳痛，可触及肠型，胆囊压痛阴性，Murphy征阴性，肝肾区叩击痛阴性，双肾及输尿管区压痛阴性，听诊肠鸣音弱可闻及气过水音。

诊断 处理

诊断：肠梗阻。 入院后完善全腹增强CT图：前腹壁瘢痕影，胃肠吻合口狭窄，吻合口左侧肠壁增厚（横结肠？）不规整，密度略高，形态不整，可见不规则强化、腹膜后、盆腔多发肿大淋巴结，盆腔内多发软组织密度影，右侧较大者33mm×35mm，增强扫描可见明显强化。腹盆腔多发扩张积液肠管影，并可见气液平面。肠系膜多发稍肿大淋巴结影。肝脏形态大小正常，表面光滑，各叶比例正常，密度均匀，未见异常密度影，肝内外胆管未见明显扩张。胆囊不大，壁不厚，内未见异常密度影。胰腺形态、密度未见异常。脾不大。子宫前壁包块影，局部突出于子宫轮廓外，边界模糊，最大截面约32mm×28mm，增强扫描动脉期强化不明显，静脉期可见强化；双附件区未见异常。腹盆腔多发液性密度影。双侧胸腔内见液性密度影。符合胃肠术后改变，吻合口略窄，邻近左侧肠壁（横结肠？）增厚伴不规则软组织影，近端肠梗阻，复发或转移不除外，盆腔右侧多发软组织肿物，注意转移可能，建议PET-CT。诊断：腹盆腔肠管多发扩张积液，考虑肠梗阻；腹膜后、肠系膜及盆腔多发肿大淋巴结，注意转移。子宫肌瘤。右肾轻度积水。腹盆腔积液。双侧胸腔积液。 根据病史及辅助检查，考虑患者已经肿瘤腹腔的广泛转移，预后不佳。但导致肠梗阻的部位主要是横结肠近脾曲。交待病情后行剖腹探查，见腹腔大量黄色透明腹水。吸尽腹水后见小肠和横结肠严重扩张，结肠脾曲肿瘤复发压迫肠管。横结肠表面有癌结节浸润与前腹壁粘连，无法提起行横结肠造口。 部分小肠于腹壁粘连，行粘连松解。见肝门部肿瘤复发，浸润部分小肠肠管，但未形成梗阻。肠管表面多发转移结节，盆腔多个转移结节。小肠，升结肠横结肠扩张，阑尾扩张呈炎症改变，降结肠乙状结肠空虚，结肠脾曲可触及复发的肿瘤压迫肠管引起梗阻，位置固定无法切除。因此决定行姑息性盲肠造口术。与右下腹切除直径约2cm的皮肤，钝性和锐性分离结合游离窦道。将盲肠充分游离后经窦道提出少许，行肠造口术。一期开瘘，流出黄色稀薄粪便约500ml和大量气体。 术后患者经造口每天排出较多粪汤，肠梗阻症状缓解，进食后出院。 出院诊断 : 肠梗阻、胃癌术后、腹腔广泛转移癌、阑尾腺癌

随访 讨论

讨论：恶性肿瘤术后再次复发的患者怎么处理，临床上一直是难点。对于肿瘤已经远隔转移的患者我们的意见是再次手术不能延长患者的预后，但如果肿瘤侵袭影响到基本生活质量,比如不能进食，适宜的手术是必须的。广泛的腹腔内肿瘤的复发及转移，术前评估很重要。有些时候，即使手术也不能解决问题，只能增加不必要的开关腹，增加患者的痛苦。有些时候适当的手术可以改善患者的生活质量，从某方面也是延长了患者的生存时间。该患者肿瘤复发及转移，腹腔内多见多处转移灶，腹腔腹水，但该患者肠梗阻的部位很明确为横结肠近脾曲的肿瘤复发堵塞肠腔。通过手术造口，患者可以恢复进食，提高生活质量。