主诉 病史

现病史：患者，男，30岁，因“发热咳嗽2周，加重1天”于2016-03-08 15:11收入本区。患者于2周前无诱因下出现畏寒发热，体温在38.5~39.5度，午后较多出现，无寒战，自服退热药后体温可恢复正常，同时伴咳嗽，多为连续性刺激性咳嗽，程度剧烈，昼夜不分，以夜间咳嗽尤为明显，多为干咳，间有少量黄色粘痰，并有咽痛乏力等不适，患者曾在本院就诊，行胸片未见异常。予奥司他韦、左氧氟沙星、阿奇霉素双氢可待因、喉咽清等药物治疗，但疗效欠佳。1天前始上述症状加重，遂再来本院就诊，门诊拟“肺感染”收入本区。否认活禽畜接触史。否认冶游史。

查体 辅查

体查：T:36.5℃ R: 20次/分 P:78次/分 BP:108/65mmHg，神志清楚，皮肤粘膜未见苍白、黄染，未见皮疹，无皮下出血点，无伤口。全身浅表淋巴结未扪及肿大。口腔黏膜未见出血点及溃疡，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。胸廓对称无畸形、无局部膨隆或凹陷。呼吸平稳，节律规则。双侧呼吸动度对称。双肺部叩诊清音。双肺呼吸音清，双肺可闻少量细湿啰音，以右肺较明显。心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。 辅助检查：血常规：白细胞4.39*10^9/L,中性粒细胞比例76.7%，CRP>200mg/L；生化常规：血钾3.0mmol/L；肝功能：ALT 86U/L，AST 57U/L；降钙素原2.59ng/ml；血沉91mm/h；风湿三项、AFP、CEA、凝血功能、肺炎支原体抗体均大致正常。胸部CT示1、两肺感染性病变，建议治疗后复查；2、纵隔内数个淋巴结肿大，考虑炎性肿大，建议治疗后复查；3、双侧胸膜轻度增厚；4、轻度脂肪肝；5、脾门区及脾脏前方结节影，考虑副脾。

诊断 处理

诊断：.肺炎（双侧） 治疗：住院期间予抗感染（莫西沙星）、祛痰、护肝、对症治疗，复查胸片示双肺病灶完成吸收好转。患者经治疗后症状改善，予带莫西沙星出院。出院后1周患者再次因高热咳嗽及全身皮疹入院，查双肺CT：双肺感染性病灶已完全吸收好转。血常规： WBC-LE 1.67* 10^9/L,NEUT%-LE 83.7 %,HGB-LE 82 g/L,PLT-LE 121* 10^9/L,KS-CRP 96.3 mg/L；检验科回报血培养提示可疑马尔尼菲青霉菌，4-14广州市CDC网页查询结果提示HIV抗体确诊结果阳性，遂转市八人民医院治疗。

随访 讨论

随诊+讨论：分析病情，患者第一次在呼吸内科住院治疗，应该为社区获得性肺炎，经莫西沙星抗感染治疗，双肺病情吸收好转。至艾滋病发病，已是败血症引起高热。对于年轻患者出现大片肺炎，艾滋病在现今社会仍是不可忽略的因素。