主诉 病史

左下胸壁疼痛3月，肿胀一月。 患者，男性，83岁，农民。 患者3月前出来左下胸部疼痛，咳嗽时，疼痛加剧。无明显发热，无呼吸困难，无胸闷心悸，无盗汗及无后潮红，无明显外伤史。未予重视。1月前，患者发现左下胸壁肿胀，可及肿块，逐渐增大，有胀感不适，无压痛，仍无明显发热。前来就诊。 追问病史，否认高血压，冠心病，糖尿病史，否认结核病史及疫水接触史。

查体 辅查

查体: 神清，一般情况佳，瞳孔等大，巩膜无黄染。颈部及锁骨上淋巴结未及。胸廓无畸形，左下胸壁隆起，可及约10*10cm大小肿块，肿块边界不甚清，深入肋间，张力较大，波动不明显，表皮无红肿，无明显压痛。心肺听诊无异常发现。腹平软，肝脾未及，全腹无压痛，未及包块。四肢活动佳。神经系统未引出病理性反射。 辅查: WBC 7.9 10*9/L，中性67.9%。CRP 31.7 mg/L。铁蛋白364.30 ong/ml。抗甲状腺过氧化物酶抗体 13.75iu/ml。其余相关肿瘤指标阴性。痰找结核杆菌阴性。结核分枝杆菌抗体阴性。胸部CT示:左下胸壁占位，脓肿可能。纵膈淋巴结肿大。

诊断 处理

患者拟诊为":左下胸壁肿块，性质待查"收住入院。入院后给予常规入院检查，并给于肿块穿刺，抽出淡黄色较稀薄脓液，行穿刺液常规涂片，脓液培养，病理找抗酸杆菌及肿瘤细胞等检查。第一次穿刺液所查结果均为阴性。因未能明确病灶性质，再次行穿刺抽液检查，抽出为淡血性脓液，结核杆菌涂片二次均找到抗酸杆菌。最后诊断为结核性巨大脓肿，现给予抗结核治疗。

随访 讨论

患者左下胸壁巨大肿块，性质待查收住入院。应考虑: 1.患者发病初期有左下胸部疼痛，胀感不适，肿块逐渐增大，但患者无发热，无咳嗽，应除外肺部病变，且胸部CT亦不支持胸内病变。 2.患者左下胸壁胀痛，肿块进行性增大，肿瘤不能排除。但肿瘤指表和病理检查均不支持胸壁恶性肿瘤病变。 3.胸部CT提示:左下胸壁占位，脓肿考虑。但随着病情加剧，患者一直无发热，而且近一月反而无疼痛表现。穿刺液细菌培养阴性，血常规白细胞不升高，常见细菌性脓肿亦可排除。 4.患者虽发病初期有胸部胀痛，但后来疼痛消失，而且患者一直无发热，肿块压痛不明显。穿刺抽出淡黄色脓液，应考虑结核性脓肿。但患者开始检查结核相关资料均为阴性，导致医生诊断进入困境。在再次穿刺复查，找到结核依据，说明在高度怀疑结核时，虽开始检查资料可能阴性时，应重复多次取样检查，避免误诊漏诊。