异位妊娠待排-医联

主诉病史

停经47天，发现附件包块3天，腹腔镜探查术后2天。患者既往月经规律，6-7/28-30天，量中，无痛经。患者一月前在外院行胚胎移植术。3天前患者至外院检查，B超：子宫内膜回声不均，宫内未见妊娠囊。左侧附件区孕囊样包块，考虑宫外孕，胚胎存活。右侧附件区条状液性暗区，考虑输卵管积液可能。子宫直肠凹未见积液。血HCG：17283mIU/ml，孕酮10.5ng/ml。急诊在全麻下行腹腔镜探查术：子宫稍增大，形态饱满，左宫角稍突，行左宫角切开取胚+右输卵管造口术，取出组织物，未见典型绒毛组织，仔细探查盆腹壁、子宫直肠窝、周围肠系膜等处均未见明显异常。术后诊断：1、左宫角妊娠2、右输卵管伞端闭锁3、左输卵管缺如。2015-07-25血HCG：15508mIU/ml。患者术后少许阴道流血，无腹痛、腹泻，无肛门坠胀感，无尿频、尿急等不适，腹部切口愈合可，今为求进一步诊治，至我院就诊，门诊拟“异位妊娠？”收入我科。起病来，患者精神、食欲、睡眠可，大小便正常，体重无明显改变。既往3次宫外孕病史，第3次行左侧输卵管切除术。

查体辅查

入院T：36.2℃ P：70次/分 R：19次/分 BP：120/70mmHg。妇检：外阴正常，阴道畅，内可见少量血污；宫颈：轻度糜烂，无触血，无举痛；宫体：前位，稍大，表面光滑，活动度可，无压痛；双附件区未及异常。B超：子宫前位，体积增大，形态饱满，实质回声大致均匀，宫腔线居中，内膜厚约1cm，回声不均匀。左侧卵巢外侧左附件区可见一个混合回声包块，大小约2.0×1.7cm，边界清，形态规则，内可见卵黄囊及胚芽回声，胚芽长约0.6cm（大小约6周3天），可见原始心管搏动，CDFI：内可见彩色血流信号显示。考虑异位妊娠。右侧卵巢内侧与子宫之间右侧附件区可见一个大小约2.7×1.2cm的囊性回声包块，边界清，呈条状，内透声可，CDFI：未见异常彩色血流信号显示。考虑输卵管积水。盆腔未见明显液性暗区。

诊断处理

初步诊断为附件包块：异位妊娠待排。入院后复查B超：子宫前位，体积稍大，宫壁回声均匀，宫腔内可见囊样无回声，大小为5×3mm，其内未见胚芽回声。CDFI:未见心管搏动血流信号。左侧卵巢可显示，左侧卵巢外下方可见孕囊回声，大小为21×17mm，其内可见7mm胚芽回声。 CDFI：可见心管搏动血流信号。考虑为宫外孕。右侧卵巢可显示，其内侧可见一大小约28×28mm的混合回声包块，形状呈圆形，内部为混合回声，未见明显胎芽和胎心搏动, 边界清楚，边缘不规则。CDFI：包块周边及内可见少许血流信号。陶氏腔内可见液性暗区，最大前后径21mm。主任查房表示患者初步诊断：1、附件包块：异位妊娠待排。考虑患者已行腹腔镜探查术，未见明显妊娠组织，予继续观察患者情况，必要时再次手术探查。入院后第二天晚患者腹痛加剧，阴道流血较前增多，绒毛膜促性腺激素-β37497.80↑mIU/ml，床边B超：床边超声检查提示：左侧附件处可见孕囊回声（胚胎存活），考虑为宫外孕。子宫内膜回声稍强、欠均。右侧附件区未见明显异常。复查B超：子宫前位，体积稍大，宫壁回声均匀，宫腔可见分离，内可见混合性回声，大小为17×8×17mm，呈不规则形，与宫壁分界清楚。CDFI:混合性团块内可见少许血流信号。左侧卵巢可显示，左侧卵巢外下方可见孕囊回声，大小为31×20mm，其内可见胚芽回声。 CDFI：可见心管搏动血流信号。考虑为宫外孕。右侧卵巢可显示，其内侧可见一大小约48×21的混合回声包块，形状呈长条形，内部为混合回声，可见不规则液性暗区，壁厚,边界不清。CDFI：囊壁内可见少许血流信号。考虑输卵管积液，其内共有宫外孕包块待除外。陶氏腔内可见液性暗区，最大前后径19mm。于急诊在全麻下行腹腔镜探查术，镜下所见：肠管粘连于子宫左后壁，左输卵管仅残留部分组织，左卵巢可见黄体样囊肿2cm大小，右输卵管峡部断裂，远端积水，右卵巢大小形态正常。床边B超，影像学提示左侧宫旁见卵黄囊样组织，予剪开左侧宫角，未见明显绒毛组织，并松病理检查。术后于静脉抗炎、止血、补液等对症治疗，注意患者腹痛、阴道流血、尿量。并征得患者同意后MTX杀胚治疗。术后第三天术后病理回报：（宫角病灶）送检平滑肌组织部分变性，并见少量子宫内膜。（左侧残余输卵管）送检组织主为血管及平滑肌组织，组织受压变形，未见明确上皮成分。（右侧输卵管）符合输卵管积水之改变。（左卵巢）黄体组织。（肠壁病灶）送检脂肪组织局部附纤维素性物，其下纤维组织增生，较多量淋巴细胞、嗜酸性粒细胞浸润。术后第四天复查B超：子宫前位，体积稍大，宫壁回声均匀，宫腔内膜厚薄不均，最厚约10.6mm，子宫肌壁未见明显肿块回声。彩色多普勒未见明显异常血流信号。左侧卵巢可显示，左侧卵巢外侧下方、紧贴左侧髂静脉内侧可见孕囊回声，孕囊对左侧髂静脉局部受压变形。孕囊大小为39×20mm，其内可见胚芽回声，可见心管搏动。 CDFI：可见心管搏动血流信号。右侧卵巢可显示，右侧附件区未见明显异常回声。子宫直肠窝可见液性暗区，深约7mm。血HCG：42822.10↑mIU/ml。与患者沟通解释：B超显示紧贴左侧髂静脉内侧可见孕囊回声，孕囊对左侧髂静脉局部受压变形，病情进一步发展可致侵犯髂血管可能，需要再次手术，术后大出血可能，或者盆腔水肿，手术失败可能，患者及家属表示理解，再次急诊在全麻下行腹腔镜探查术，镜下所见：子宫增大如孕3+月大小，子宫右后壁肌壁间肌瘤6×5cm大小，右卵巢可见囊肿7×6cm，右输卵管正常大小，左卵巢大小形态正常，左输卵管系膜囊肿1×1cm、 0.5×0.5cm，左附件紧密粘连于子宫后壁。行子宫肌瘤剔除+右卵巢囊肿剔除+左输卵管系膜囊肿剔除，碎宫器取出肌瘤组织。标本：左卵巢囊肿送冰冻病理提示良性。另将输卵管系膜囊肿送普通病理检查。入院第10天复查血绒毛膜促性腺激素-β 3439.50↑mIU/ml。好转后出院。

随访讨论

血管附件的宫外孕十分危险，症状和普通宫外孕相识，需要医务人员早诊断早治疗，避免更严重的情况发生。