主诉 病史

患者刘xx，性别女，年龄58岁，以“左乳腺癌术后2年余，左腹及腰部疼痛1周”为主诉入院。 现病史：患者2013年初发现左乳房包块，当时未在意，后左乳房逐渐出现肿痛感，疼痛逐渐加重，故于2013年10月24日于我院外科行手术治疗，术式：左乳腺癌简化根治术，术后病理：乳腺浸润型导管癌，术中取淋巴结发现淋巴结转移癌1/3，术后行CAF方案化疗7周期，主要副反应为Ⅲ三度骨髓抑制及消化道反应，末次化疗于2014年4月结束。2014年5月开始进行局部放疗35次。近3个月来，患者反复出现左上腹及腰部疼痛，阵发性加重，2015年8月24日至沈阳军区总院行骨ECT检查发现第9胸椎骨转移，并于8月27日应用唑来膦酸抑制骨转移治疗。近1周来，患者无明显诱因出现左侧腹疼痛明显，疼痛放射至左腰背部，疼痛与活动牵拉有关，平卧时疼痛尤为明显，在家观察无好转故今来诊，为求进一步中西医结合诊治，由门诊以“癌病（左乳腺癌术后）”之中医诊断收入院。入院时症见：左乳缺如，时有气短胸闷，左腹疼痛放射至左腰背部疼痛，平卧时疼痛尤为明显，夜间疼痛难以入睡，时有咳嗽，纳可，大小便可，寐差。病来无发热，无恶心呕吐，无腹泻，无肉眼血尿，未见皮疹。 既往史：基础白细胞低于正常；巨大肝血管瘤多年，大小约21*12cm，未治疗；糜烂性胃炎反复发作2年余，胃痛反酸反复发作；有腹股沟疝20余年，未治疗；冠心病3年余，活动后时有胸前区闷痛，每发作持续约3-5分钟，口服速效救心丸可缓解。否认烟酒等不良嗜好。否认肝炎、结核等传染病病史，否认外伤史，否认食物、药物过敏史。

查体 辅查

体格检查：体温：36.5℃，脉搏80次/分，呼吸：18次/分，血压110/80mmHg。神清语明，形体适中，步入病室，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，左颌下可触及黄豆大小淋巴结，质硬固定，无压痛，余浅表淋巴结未触及。腋下及余浅表淋巴结未触及肿大。双瞳孔等大正圆，对光放射灵敏，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，双睑结膜充血，咽无红赤，口唇无发绀。颈软，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，左乳缺如，可见斜向上手术疤痕，愈合可，无压痛，双乳未触及明确包块。肺肝界位于右侧锁骨中线第Ⅴ肋间，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界叩之不大，心音低钝，律整，心率90次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部饱满，左侧腹稍有压痛，但压痛不明显，无反跳痛及肌紧张，肝缘肋下15cm左右触及，无压痛，墨菲氏征（—），移动性浊音（—），肠鸣音5次/分，肝区及双肾区叩痛（—）。脊柱呈正常生理弯曲，脊椎及背部均无明显压痛，双下肢无浮肿。生理放射存在，病理放射未引出。舌红苔薄，脉弦。

诊断 处理

入院诊断： 中医诊断：癌病.乳癌（正虚瘀结） 西医诊断：左乳腺癌术后 淋巴结转移 骨转移（第9胸椎骨转移） 冠心病（不稳定性心绞痛） 巨大肝血管瘤？ 诊疗计划： 中医治疗：以“软坚散结、扶正抗癌”为治疗原则。 治法：予参芪扶正注射液250ml日一次静点以益气扶正抗癌。 西医治疗：乳腺癌术后，化疗、放疗后，予参芪扶正注射液250ml日一次静点以益气扶正，提高机体免疫力抗癌。患者不稳定性心绞痛多年，自觉心前区疼痛，予速效救心丸必要时服用以活血化瘀 改善心肌供血。

随访 讨论

该患者免疫组化为三阴，一般乳腺癌骨转移如果免疫组化ER或者PR任意一个阳性或者弱阳性可以口服内分泌治疗，但对于ER、PR阴性的患者可以选择蒽环类化疗或者局部放疗。