主诉 病史

患者，女，61岁，因“大便习惯改变1月余”来院就诊。 病史：患者于1月前前无诱因下出现出现大便习惯改变，每日排便次数增加，可达十几次，大便性状为黄色糊状，大便变细，有血便，色鲜红，同时伴有下腹部坠胀及疼痛，患者既往有痔疮史。无恶心呕吐，无咳嗽咳痰咯血，无食欲减退，无心慌气促。于我院行相关检查，粪常规（2015-12-31）：大便性状：糊状。大便白细胞：2-3/HP。大便红细胞：4-5/HP。大便血液：++。粪隐血血红蛋白：阳性。粪隐血转铁蛋白 ：阳性。肠镜（2016-01-08）：直肠肿块性质待定（CA可能），结肠多发息肉，结肠炎症。肠镜病理：（直肠）：绒毛状腺瘤伴腺体高度不典型增生，结合临床可符合腺癌（备注:活检组织未见粘膜肌）；（乙结肠息肉、横结肠）：管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变。（乙结肠）：粘膜组织慢性炎。 为进一步诊疗拟“直肠恶性肿瘤”收治入院。

查体 辅查

查体：神志尚清，腹部外形腹部外形无异常，腹壁柔软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脏肋下未触及，脾肋下未触及，未触及腹部包块，移动性浊音-，肠鸣音正常。直肠指检：在距肛门7cm处肠壁后壁上可摸到高低不平的硬块，大小约4cm，其表面可有溃疡，肠腔常狭窄，指套上往往染有脓血。未见其余特殊查体发现。 辅查：白细胞 6.0 *10^9/L ，红细胞 4.15 X10^12/L ，血红蛋白 118 g/L ，血小板 225 X10^9/L ，中性细胞百分比 57.8 % 。肿瘤标记物：甲胎蛋白(AFP) 2.11 ng/mL ，癌胚抗原(CEA) 1.49 ng/mL ，鳞状上皮细胞癌抗原 0.50 ug/L ，糖类抗原(CA125) 5.66 U/mL ，糖类抗原(CA153） 18.56 U/mL ，糖类抗原(CA199) 23.52 U/mL ，神经元特异烯醇化酶 13.62 ug/L ，糖类抗原(CA242) 4.54 IU/ml ，糖类抗原(CA50) 19.51 IU/ML 。2016-1-9 粪便隐血：粪隐血血红蛋白 阴性 ，粪隐血转铁蛋白 阴性 。肝肾功能，凝血未见异常。 上腹部CT：肝脏表面光滑，各叶比例匀称，肝S4段见一直径约0.4cm囊性低密度影，边界清楚，未见明显强化；肝S8段见小钙化灶；余肝密度未见异常，肝内血管显示清楚，造影剂充盈均匀，肝内胆管无扩张。脾脏无肿大，密度均匀；胆囊区无殊，未见明显病灶；胰腺、所见肾脏尚可；后腹膜无明显肿大淋巴结；腹腔内无积液。肝脏小囊肿及钙化灶，请结合临床随访。下腹部CT： 直肠管壁不均匀增厚，最厚处约1.8cm，增强后明显强化，浆膜面毛糙欠光滑，周围见多发小淋巴结，较大者直径约0.7cm。子宫区无殊，未见明显病灶，膀胱充盈可，增强后未见明显异常强化病灶；盆腔未见明显肿大淋巴结，盆腔未见明显积液。直肠乙状结肠交界处管壁不均匀增厚伴周围多发小淋巴结，考虑新生物可能大，请结合临床。

诊断 处理

术前诊断：直肠癌。 治疗：患者入院后完善相关检查，全麻下行腹腔镜直肠癌根治术。腹腔粘连松解后探查见肝脏结节性肝硬化，肿瘤位于直肠中段，大小约4*4cm，决定行腹腔镜下直肠癌根治术。术程顺利，术中出血少，未输血，标本及淋巴结送病理，病人安返。术后予对症治疗，恢复佳。术后病理： 直肠　 标本类型：直肠切除标本 肿瘤部位:切除肠管全长 11.5CM,肿瘤位于:直肠, 距一侧切缘 2 CM 距另一侧切缘 4 CM,大小 7 ×5.5CM 大体类型:隆起型,肿瘤环绕肠壁：3/4周 组织学类型：乳头状腺癌II级，部分为粘液腺癌 浸润深度达:肠壁全层 淋巴管内癌浸润：（+）,血管内癌浸润：（+），神经周围癌浸润：（+） 切缘：（下切缘，2016-01803）及上切缘均未见肿瘤累及 区域淋巴结： 以下均见癌转移: 肿块旁LN 3/11枚，肠系膜LN 1/5枚 以下均未见癌转移：（肠系膜下动脉根部LN）0/3枚 淋巴结免疫反应状态：SH（+）,PH（+）,GH（+） 癌周间质反应：淋巴细胞，浆细胞，组织细胞反应（+），纤维组织增生反应（+） 非肿瘤区病变：粘膜组织慢性炎。直肠癌根治标本：直肠，乳头状腺癌II级，部分为粘液腺癌，肿瘤侵及肠壁全层。免疫酶标记：肿瘤细胞CEA、CK20、VILLIN、CDX-2、CK（+），Ki-67（50%+），CK7（-），P53（80% 1+）。KRAS、NRAS和BRAF基因未见突变，呈野生型。术后诊断：直肠癌(乳头状腺癌II级，部分为粘液腺癌) T3N2aM0 IIIB期。

随访 讨论

随访：患者自述无明显恶心、呕吐等不适，一般情况良好。神清，两肺呼吸音清，未及明显干湿啰音。腹软，无明显肌紧张，无压痛、反跳痛。伤口愈合佳。 讨论：此患者术后诊断为直肠癌(乳头状腺癌II级，部分为粘液腺癌) T3N2aM0 IIIB期。 结直肠癌根治术可选择传统开腹方式和腹腔镜辅助结直肠癌根治术。腹腔镜结直肠手术在全世界已获得较广泛的开展，是腹腔镜消化道外科中最成熟的手术方式。现有的临床研究表明腹腔镜结直肠手术的术中和术后并发症与开腹手术无明显差异，而手术时间、术中出血等已相当甚至优于开腹手术。腹腔镜结直肠手术在操作技术上的可行性、安全性已得到证实。在治疗原则上，腹腔镜消化道肿瘤手术同样须遵循传统开腹手术的肿瘤根治原则，但手术的关键问题与其他部位大肠癌手术一样,必须遵循无瘤原则,手术层面解剖和肠管血供的裁剪、保留是手术成功的关键。目前腹腔镜技术得到的大力的发展，是我们年轻医生必须掌握的手术技能。本患者虽然手术过程顺利，因为术后病理分期较晚，加上Kras基因检测为野生型，故术后的治疗方案为辅助全身化疗+靶向治疗，结直肠的靶向治疗，一般应用的是爱必妥。目前化疗方案是以XELOX方案或FOLFOX方案为主，如果有效，生存期可延长20-24个月。结合患者的实际情况，我们拟化疗方案为：Xelox+爱必妥。有治疗方面的建议，欢迎大家提出，谢谢。