主诉 病史

男性，84岁。因“餐后突发右侧胸闷胸痛3d”于2011年1月8日来院求治。疼痛为持续性，伴恶心，无呕吐及发热。发病以来仅能进少量流质，排大便1次。既往有冠状动脉粥样硬化性心脏病史10余年，5年前曾因食管裂孔疝经左胸行疝修补术。

查体 辅查

体格检查：体温37.2℃，神清，心律齐；右下肺呼吸音低，叩诊呈浊音，腹平软，无明显压痛、反跳痛，肠鸣音弱。 血常规：白细胞计数14.6×109/L，中性粒细胞比例94.6%。心电图：窦性心律。心肌酶谱：正常。胸部X线片：右膈上下方见宽大液平面(图1)。CT：胃、横结肠及大网膜大部疝入右侧胸腔，胃高度扩张(图2)。以“巨大食管裂孔疝”收入院，行胃肠减压失败，予禁食、补液、制酸等治疗，观察1d，症状无明显缓解。2011年1月10日行上消化道碘水造影，见造影剂完全不能进入胃腔(图3)，考虑裂孔疝合并胃嵌顿，紧急手术。

诊断 处理

治疗：患者平卧位，取左肋缘下斜切口进腹，游离左肝。探查见食管裂孔宽约9 cm，除贲门及小部分胃底尚位于后纵隔外，胃及近端十二指肠、部分横结肠、大部分大网膜皆经下腔静脉后方突入右胸腔。胃长轴扭转约180°，且与横结肠、大网膜相互卡压，松解回纳不能。切开右侧横膈进胸，抽出草黄色胸腔积液500ml。探查发现疝囊已破，胃高度膨大。术中再次试行胃管置入减压失败，遂切开胃前壁，吸出混浊胃内容物2800 ml。观察胃壁、结肠壁血供尚好，修补胃壁切口，把疝内容物完伞回纳至腹腔。关闭右侧横膈，切除多余疝囊，7号丝线间断缝缩食管裂孔，Bard crurasoft补片加固。行胃底部分折叠术(Hill术)。患者术后恢复好，10d后出院。

随访 讨论

巨大食管裂孔疝是指除了胃以外，还有腹内其他脏器疝人疝囊，临床症状较重且更易发生嵌顿。裂孔疝合并胃嵌顿可表现为典型的三联征：胸痛或心下痛、干呕、胃管置入不能。这类患者以老年人居多，多伴有其他基础疾病，机体反应差，症状可能不典型。对主诉为胸痛、心下痛的患者，除考虑心肌损伤外，接诊医牛应充分提高警惕，考虑到嵌顿疝的可能。食管裂孔疝一旦嵌顿，经保守治疗自行松解的可能性很小，极易导致坏死、穿孔等致命后果，务必尽早手术。