主诉 病史

主诉：情绪低落，心悸，失眠3个月，加重1周 病史：患者57岁女性。3个月前乘坐公交车受伤，造成脊腰椎压缩性骨折，在我院骨科住院期间出现情绪低落，无故出汗、心悸，失眠，不断出现当时受伤场面，爱哭，饮食差。近3个月体重减轻约10斤，加重1周。既往20年前左侧乳腺癌切除，2015年9月在骨科手术。

查体 辅查

步入病房，年貌相称，意识清晰，接触良好，问答切题，未引出幻觉妄想，情绪低落，注意力不集中，活动少，自制力存在。头CT无异常。

诊断 处理

诊断：创伤后应激障碍，腰椎骨折 治疗：奥氮平片2.5毫克晚服改善认知，草酸艾斯西普泰烂片10毫克早服改善情绪，佐匹克隆片7.5毫克晚服改善睡眠，薄芝糖肽注射液4毫升每日静点防止肌营养不良。

随访 讨论

患者刚入院时表情平淡，语言不多，接触被动，不愿回忆起以前的事情，因活动受限，表现情绪低落，对以后的生活没有信心，日常生活需家人协助。睡眠逐渐改善，逐渐问话能简单回答，关心自己病情。期间白细胞低（白细胞2.8，中性粒1.8）停服奥氮平，给予地榆升白片口服，出院时精神状态良好，情绪平稳，主动配合治疗，接触好，问答切题，情绪稳定，自知力完整。