主诉 病史

患者女性 年龄：69岁：5月前胸痛一次，伴间断喘气4月余。 5月前莫日晨6时患者入厕后出现胸骨中下段胸痛后，为烧灼样，伴大汗、呕吐胃内容物一次，急至当地医院就诊，考虑“急性ST段抬高型下壁、后壁心肌梗死”，给予溶栓治疗，溶栓后1小时症状明显缓解，病情好转出院。出院后1周左右开始出现活动后喘气症状，喘气症状逐渐加重，并出现双下肢水肿及纳差。后反复就诊，听诊发现“心脏杂音”。因症状逐渐加重入我院。既往有“高脂血症”病史。

查体 辅查

2.查体辅查 神清，双肺底可闻及湿罗音，心界向左扩大，心率 86次/分，律齐，胸骨左缘3、4肋间可闻及3/6级收缩期杂音，性质粗糙，传导广泛。 胸片：双肺淤血，心影增大。 左房、左室扩大，右房不大，右室不大。间隔、左室下壁室壁明显变薄、厚约0.6厘米，回声增强，运动幅度减低，基底段呈一大小约4.2×2.7厘米的瘤样膨出，后间隔可见0.8×1.4厘米（含软边）回声连续中断，室水平可见左向右穿隔分流信号，峰速：3.9米/秒，压差：61毫米汞柱，未见明显血栓回声团块附壁形成，余室壁运动幅度亦减低。心包腔内可见大量积液：左室后壁1.5厘米、左侧侧壁2.0厘米、右室前壁2.0厘米、右房顶2.0厘米、右室膈面3.0厘米。提示;左室下壁室壁瘤形成并穿孔及心包大量积液。 冠脉造影：前降支近中段弥漫、偏心、钙化、叉口性病变，最重处狭窄90%。回旋支：近段钙化性斑块浸润，狭窄30%。远段次全闭塞。右冠：中段局限、偏心性病变，次全闭塞，病变后血管扩张。左室造影可见造影剂通过室间隔穿孔进入右心室，左室室壁瘤。

诊断 处理

冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性ST段抬高型下壁、后壁心肌梗死 、三支病变、左室下壁室壁瘤并室间隔穿孔、心包大量积液、 心功能III级(NYHA) 治疗：入院后持续心电、血压和指脉氧饱和度监测，给予抗血小板聚集、抗凝、调脂、逆转心室重构、降低心肌氧耗、维护心功能等治疗，告病危，完善相关辅助检查于全麻 低温 体外循环行冠脉搭桥（CABG*3）+室间隔穿孔修补+室壁瘤夹闭术 。 手术中所见：心包中量积液，升主动脉稍扩张，左、右室扩大，下后壁室壁瘤大小约4*5cm。室间隔下后段可见1.0cm穿孔，周围组织增生，LADΦ1.5mm,近端狭窄，OMΦ1.0mm，RCAΦ1.75mm，近端狭窄，SVGΦ3.0mm。

随访 讨论

患者术后一般情况可，无不适出院。一月后复查超声：左心房、室较前缩小，后间隔、左室下壁室壁明显变薄、厚约0.6厘米，回声增强，运动幅度减低，基底段呈一大小约3.6×2.6厘米的瘤样膨出，未见明显血栓回声团块附壁形成，余室壁运动幅度尚可，提示为CABG+室间隔穿孔修补+室壁瘤夹闭术后。患者自觉良好，其他检查无异常。 讨论：室间隔穿孔多见于心肌梗死后室间隔缺血继而破裂所致。发生率占急性心肌梗死1—2%，男性多于女性。在心肌梗死后1-2周发生率最高。由于室间隔穿孔，导致大量血液左向右分流，心脏负荷加重同时心肌受损，导致急性心力衰竭，心源性休克等。起病后25%患者24小时死亡，50%患者一周内死亡，70%患者二周内死亡。发病后生存1月以上仅有20%。如患者心梗后在胸骨左缘3-4肋间可闻及突然出现的粗糙的全收缩期杂音可考虑合并室间隔穿孔。可行心脏超声，冠脉造影及心脏造影等可确诊。此患者心梗后经溶栓治疗，虽然症状缓解，但出现室间隔穿孔，直到5个月后才手术，实为不幸中万幸。 一旦确诊此病，除了控制心功能外，应尽行冠状动脉造影，及时行冠状动脉搭桥术加室间隔修补术，如血流动力学稳定，可在3周后手术，便于室缺修补及减少并发症。有些患者如未及时手术，待1-3月后依患者情况可考虑行冠脉支架加室缺封堵术。患者通过积极治疗，一般预后很好。