主诉 病史

主 诉：发热、腹痛1周，皮疹3天，低血压1天。 入院情况：2015-10-18患者无诱因持续性发热，Tmax39.2℃，伴右腹阵发性疼痛，向右侧后背及腹股沟放射。自服抗生素及退热药（具体不详）体温无明显变化。10-22患者发现胸腹处散在直径0.5-1.0cm红色斑丘疹，无瘙痒疼痛。就诊当地医院，尿常规：潜血1+，给予头孢塞肟钠iv.，患者腹痛好转，仍有发热。10-24就诊我院门诊，测BP 76/46 mmHg，收抢救室予补液、怡万之抗感染治疗后血压正常。仍有发热，仍有右下腹及下腹阵发性胀痛，排气排便可。查血常规：WBC 6.31×109/L，NEUT% 72.6％，EOS% 0%，HGB 137g/L，PLT 163×109/L；尿常规:WBC 70Cells/μl，BLD 80Cells/μl，PRO TRACEg/L；腹部彩超、泌尿系统彩超未见异常。为进一步诊治入我科。病来一般情况差，既往高血脂，下肢静脉曲张病史20年，平素晨起空腹血糖7.1mmol/L左右，未药物控制。个人史、家族史无殊。

查体 辅查

入院查体：T:39.0℃ P:82次/分 R:26次/分 BP:121/50mmHg。浅表淋巴结未见明显肿大，心、肺查体无明显异常。腹软，脐下及右下腹压痛、反跳痛。肝脾肋下未触及。双下肢不肿。

诊断 处理

诊断：急性肠道感染 全身炎症反应综合征 急性心肌损伤 急性肝损伤 少量胸腔积液、盆腔积液 细小病毒B19感染 2型糖尿病 高脂血症 双下肢静脉曲张 诊疗经过：入院后完善相关检查，血常规：WBC 4.84×109/L，NEUT% 51.4％，HGB 114g/L，PLT 226×109/L。尿常规+沉渣：BLD 25Cells/μl，余（-）。便常规（-），便OB(+)。BNP 130ng/L。2015-10-28复查肝肾功：Alb 32g/L，ALT 56U/L，Glu 7.3mmol/L，cTnI 0.068μg/L。血清蛋白电泳：阴性。肿瘤标志物：TPS 88.33U/L，余正常范围。免疫方面：狼疮抗凝物:LA 1.09秒，抗B2GP1 91RU/ml，ACL 阴性。ANA3项、ANCA：（-）。感染方面：尿培养+计数+药敏: 普通培养经鉴定无细菌生长。大便培养：未检出沙门菌、志贺菌。肥达外斐反应试验（-）*2。微小病毒B19-IgM(+)。真菌D-葡聚糖(G试验):G试验 58.6pg/ml；降钙素原(PCT,仪器法):PCT＜0.05ng/ml；=胸腹盆CT平扫：双肺纹理增粗、增多；左肺上叶胸膜下多发斑片及淡结节影；左肺上叶胸膜下线影；双侧胸腔积液，双肺下叶肺组织膨胀不全；两肺门及纵隔多发小淋巴结；心影饱满，心包略厚；胸椎骨质增生。肝左叶小圆形低密度影，囊肿可能；胆囊壁增厚略毛糙，考虑炎性改变不除外；左肾上腺略粗；右肾上极囊肿，右肾后唇类圆形稍低密度影；少许盆腔积液；右侧盆腔高密度影，静脉石可能；胸、腰椎骨质增生，右侧股骨头囊性变。考虑患者急性肠道感染可能性大，入院后继续怡万之抗感染治疗，体温高峰无下降。考虑患者急性胃肠道感染可能性大，10-27停怡万之，改为环丙沙星抗感染治疗，患者体温降至正常。11-2考虑体温已正常5天，抗感染已足1周，停用环丙沙星，改为可乐比妥口服抗感染治疗。患者体温持续正常。复查血常规：WBC 3.85×10^9/L，LY% 46.0％，NEUT% 43.1％，HGB 125g/L，PLT 319×10^9/L。hsCRP正常范围。心肌酶：CK 28U/L，CKMB-mass 0.2μg/L，cTnI 0.026μg/L。BNP 8ng/L。肝肾功：AST 40U/L，ALT 103U/L，LD 274U/L，余正常范围。患者体温高峰下降，心肌酶、肝酶较前减低，考虑治疗有效。

随访 讨论

出院医嘱：1、出院后继续服用可乐必妥0.5g/天，10天后（11月13日止）停药，注意体温及腹部症状变化。 2、糖尿病膳食，监测血糖变化，目标空腹血糖＜7mmol/L，空腹2小时血糖＜11mmol/L，内分泌科门诊随诊。 讨论：伤寒诊断 伤寒的临床诊断很容易延误，可能最大的问题就是漏诊。而且很多病人的伤寒表现很不典型。持续性高热（40～41℃）为时1～2周以上，并出现特殊中毒面容，相对缓脉，皮肤玫瑰疹，肝脾肿大，周围血象白细胞总数低下，嗜酸性粒细胞消失，骨髓象中有伤寒细胞（戒指细胞）这些硬性指标很难达到。这例病人最终也没诊断为伤寒，肥达试验也是阴性，血尿培养都为阴性，只找到了微小病毒B19-IgM(+)这一感染证据。环丙沙星治疗有效，后体温正常。