主诉 病史

主诉：中年男性，以“胸腺瘤术后4年“为主诉入院。 现病史：患者4年前因“胸腺瘤”就诊于我科行VATS胸腺瘤切除术。病理提示：B1型胸腺瘤。术后肌无力症状缓解。术后未间断系统复查。5个月前于门诊复查胸部CT提示：右肺上叶胸膜下结节，膈肌上结节。3个月前再次复查未见明显改变。患者病来无发热，无前胸后背痛，无饮水呛咳，无声嘶，无胸闷气短，无呼吸困难，无乏力低热盗汗等不适。于门诊复查PET-ct提示结节恶性可能性大。现为进一步诊治来我院，门诊以“胸腺瘤术后复发”为诊断收入我科。患者病来无发热，无头晕头迷，无上睑下垂，无活动后无力等不适，一般精神状态可，饮食睡眠可，二便如常，体重未见明显变化。 既往史：既往手术病史，否认药物、食物以及花粉过敏史，否认肝炎、结核等传染病病史，疫苗接种按计划，无创伤史，无输血史。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病病史。 4年前行VATS纵膈胸腺瘤切除术。

查体 辅查

查体：T36.5℃,R16次/分，P76次/分，Bp130/81mmHg,神清语明，步入病房，查体合作，皮肤粘膜无黄染，结膜无苍白，浅表淋巴结未触及，气管居中，胸廓对称无畸形，右侧胸壁可见长4cm手术瘢痕，呼吸运动正常，胸壁无压痛，未触及皮下结节，无胸膜摩擦音，左肺触觉语颤增强，左肺叩诊浊音，肺下界正常，左肺听诊可闻及少量湿罗音。心音钝，律齐，心率88bpm。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。肝区扣痛（－），双下肢无水肿，脊柱四肢活动无异常。 辅助检查：胸部CT（2015-07-28，门诊）：纵膈胸腺瘤术后：右肺上叶胸膜下结节，右侧膈肌胸膜多发结节，性质待定。 胸部增强CT（2015-11-21，门诊）：纵隔胸腺瘤术后：右肺上叶胸膜下结节，右侧膈肌胸膜多发结节，未见明显变化。 PET-CT（2015-11-24，门诊）：胸腺瘤术后4年复查：1、升主动脉起始处右壁处、心包前部FDG代谢不均匀增高，注意肿瘤活性残留或复发。2、右肺上叶胸膜为基底FDG高代谢结节，并双侧胸膜多发结节样增厚（右侧为主），较大病灶FDG代谢不均匀增高，考虑恶性，结合病史转移性病变可能大，建议有条件可考虑活检。3、肝内钙化灶。4、左侧上颌窦炎。

诊断 处理

入院后行术前检查，后行胸腔镜探查手术：探查见后纵隔，膈肌表面可见大量结节改变，取部分结节活检，病理提示胸腺癌，膈肌表面结节部分植入膈肌，无法切除。 术后病理回报：（胸膜结节1、2及膈肌顶结节）符合胸腺瘤，考虑B2型

随访 讨论

讨论：1.患者第一次术后是否应该行化疗治疗？ 2.本次病理为何与第一次略有不符合？ 3.患者后续应行如何治疗？