主诉 病史

主诉：右肺癌病史4月余 现病史：患者于2015年8月无诱因出现咯血症状，未重视，于9月11日就诊于市中心医院行胸部CT检查示：右肺上叶占位，纵隔转移，心包积液。建议患者化疗，患者家属拒绝，口服中药治疗，咯血症状进一步加重，伴胸部疼痛，乏力。于11月14日就诊于市中心医院复查胸部CT示：右肺癌纵隔转移病变较前明显进展，于1月前加口服镇痛药物治疗。为求诊疗就诊于我院，门诊以：“右肺癌纵隔淋巴结转移”收住我科，患者自发病以来，精神饮食可，夜间睡眠差。大小便正常可解，体重较前减轻约10余斤。

查体 辅查

专科情况：胸廓对称，肋间隙无增宽，呼吸运动可，胸壁无静脉曲张，双肺活动度可，无胸膜摩擦感，叩诊清音，肺下界移动度可，两肺底未闻及罗音，未闻及胸膜摩擦音。 辅助检查：入院查血常规示：WBC：9.87*109/L，NET：5.40*109/L，RBC：4.69*1012/L，HGB：133.5g/L，HCT：39.74%。生化示：ALT：13U/L，AST：18U/L，GGT：24U/L，ALB：43g/L，K：3.90mmol/L，Na：137mmol/L，CL：105.0mmol/L。CREA：50umol/L，UREA：4.6mmol/L，UC：348umol/L。肿瘤标志物示：AFP：2.20ng/ml，CEA：6.99ng/ml，CA125：106.0U/ml，CA15-3:27.4U/ml，CA19-9:35.31U/ml。胸部CT示：右肺占位性病变伴右肺上叶阻塞性肺炎肺不张，纵隔多个淋巴结肿大，右侧胸腔积液，心包积液。心脏彩超：室间隔增厚，升主动脉增宽，心室舒张功能明显减低，心包积液（中-大量），

诊断 处理

诊断：1.右肺癌纵隔淋巴结转移；2.心包积液 胸腔积液 治疗:于2015年11月29日行右肺癌穿刺活检示：腺癌。给予提高免疫中药治疗，

随访 讨论

患者家属抵触化放疗，请各位一起评估预后及治疗方案！