右肺鱗状细胞癌纵隔淋巴结转移-医联

主诉病史

【一般资料】男性，50岁【主诉】确诊肺癌1年余，间断发热半月。【现病史】患者缘于2015-4无明显诱因出现咯血,量不多,无发热、寒战,无低热、盗汗,无消瘦,无发憋、胸痛,与活动无关,无头晕、头痛,就诊于当地县医院查胸部CT(2015-05-03):考虑右肺中心型肺癌伴右肺上叶不张,纵隔可见肿大淋巴结,肝左叶可见片状低密度影,遂就诊于我院行纤维支气管镜并请北京某医院会诊病理结果,回报:鳞状细胞癌。后于当地医院行GP方案4周期(具体药量不详),自诉病灶无明显变化。期间间断咳血,口服云南白药胶囊控制。2016-11患者咳血明显增多,多为痰中带血,均为鲜血,量不多,遂于2015-11-04至2015-12-16完成肺部原发灶及肿大淋巴结三维适型放射治疗DT60Gy/30F,过程顺利,2015-12-29、2016-01-20、2016-02-15、2016-03-15行TP方案化疗四周期,过程顺利。2016-04-20患者无明显诱因出现间断发热,体温波动于正常至38.5℃,自行服用“尼美舒利”后体温可降至正常。今日患者为进一步诊治来院。【既往史】既往体健,否认“冠心病、高血压、糖尿病”,无“肝炎、结结核、伤寒、疟疾”等传染病史，无手术、外伤及输血史;无药物及其他过敏史;预防接种史不详,系统回顾无特殊

查体辅查

【查体】 T35.2℃,P80次/分,R20次/分,BP100/60mmHg,神志清晰,应答准确,查体合作,周身浅表淋巴结未触及,右肺呼吸音粗,可闻及散在啰音,肺未闻及干湿性啰音,心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音,腹软，无压痛,移动性浊音阴性,双下肢无水肿,神经系统查体未见明显异常。【辅助检查】血常规：WBC10.44x10~9/L,N94.0%,RBC4.72x1012/L,Hb129g/L,PLT358x109/L,NEU#9.8x109/L;急诊1+2:GLU6.90mmol/L,余正常。完善尿便常规正常;凝血四项:PT14.70S、PT%64.10%、APTT35.1S、FIB5.58g/L,余正常。DD:0.39mg/L。心电图:窦性心律,正常范围心电图。骨ECT:未见异常。头颅MRI:未见异常。

诊断处理

【初步诊断】右肺鱗状细胞癌纵隔淋巴结转移右肺上叶不张右肺阻塞性肺炎【鉴别诊断】根据①症状:咳嗽咳痰咯血;②外院胸部CT提示右肺占位;③纤维支气管镜病理回报鳞癌;④既往放化疗诊疗经过。诊断明确。【诊疗经过】结合患者外院胸腹部CT,考虑患者肺部病情局部进展,疗效评价:PD。经与患者反复沟通病情后,决定实施EP方案化疗一周期,过程顺利,患者化疗反应轻微,复查血常规基本正常,请示上级医师,今日出院。