主诉 病史

主诉：患者男性，50岁，因“大便间断带血3年，加重1月”于2015-11-05入院。 现病史：患者诉于2012年起无意中发现大便中带血，有时排便开始时出现，有时排便结束时出现，大便成形，表面不带血，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，无腹泻、黄疸，无里急后重，无粘液脓性便，未予重视。近1月大便时带血情况加重，无腹泻、便秘交替发作，仍无里急后重、粘液脓性便，2015-10-25来我院消化科门诊，行结肠镜检查示：横结肠见一菜花样息肉，表面粗糙呈分叶结节状。提示：1.横结肠占位病变；2.结肠炎。活检示：（横结肠）管状腺瘤。为进一步治疗，门诊以“结肠管状腺瘤”收入我科。入院症见：患者神清，精神尚可，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀、腹泻，无畏寒、发热，无自汗、盗汗，无头昏、头痛、胸痛，无咳嗽、咳痰、咽痛，饮食、小便正常，大便如前 述，体重无明显增减。

查体 辅查

体检：T：36.5℃ P 73次/分 R：20 次/分 BP 134/91 mmHg 皮肤、巩膜无黄染，心、肺听诊无异常。腹部略膨隆，未见胃肠型及胃肠蠕动波，腹壁静脉无怒张，腹式呼吸活动不受限，腹肌柔软，全腹无压痛及反跳痛，肝区无压痛，肝浊音界位置正常，肝脾未触及，未触及腹部包块，Murphy征（-），移动性浊音（-），双肾区无压痛及叩痛，肠鸣音正常，未闻及血管杂音。 辅助检查：1.血常规：WBC 4.85x109 /L，HGB 131 g/L，N 63.4%； 2.生化：TBIL 8.0μmol/L，DBIL 3.0μmol/L，TP 72.3g/L，ALB 46.7g/L，ALT 29U/L，AST 22U/L，TG 5.23mmol/L； 3.肿瘤标记物：CA199、CA153、AFP、CEA、TPSA 未见异常。 4.肠镜+病理：距肛门约40cm横结肠见一菜花样息肉，表面粗糙呈分叶结节状。提示：1.横结肠占位病变；2.结肠炎。活检示：（横结肠） 管状腺瘤。 5.全腹CT：结肠脾曲占位性病变，以息肉可能性较大，约2.7cm长。

诊断 处理

诊断：横结肠管状腺瘤 治疗：入院后行常规术前检查，术前准备完善后在气管内插管全麻下行腹腔镜左半结肠部分切除术。术中探查肝脏及腹腔其它部位未见明显肿瘤转移。在腹腔镜及结肠镜双镜联合下定位，肿瘤位于距结肠脾曲3cm横结肠。在定位处结肠浆肌层上缝一丝线作为标记。腔镜下游离并夹闭、离断左结肠动脉、结肠中动脉左侧分支和肠系膜下静脉，游离降结肠、结肠脾区和横结肠左侧半，纵行延长左上腹戳孔至6cm，置入切口牵开器，将游离之结肠提出体外，距肿瘤上、下缘各5cm钳夹、离断肠管送快速冰冻切片检查示：（结肠）绒毛状腺瘤，局部上皮呈中度不典型增生。结肠两断端体外手工行端-端吻合后放回腹腔，腔镜下缝合关闭系膜裂孔，生理盐水冲洗干净腹腔，于左结肠旁沟留置乳胶引流管一根经左下腹戳孔引出腹壁并固定。手术顺利，术后恢复好，术后第4天进食流质饮食，第5天拔除引流管，术后1周出院。术后病理报告：结肠绒毛状管状腺瘤，基底部宽1.5cm，长约2.5cm。

随访 讨论

随访讨论：随着科学技术的日益发展，腹腔镜器械的不断更新，腹腔镜下的结直肠手术发展迅速。但由于腹腔镜手术受本身触觉缺陷的限制，使手术中对结直肠的良性病变或未侵犯浆膜的早期癞的定位易出现错误，容易造成漏诊、误治。故手术中使用纤维结肠镜辅助病变定位，对手术顺利完成至关重要。腹腔镜联合结肠镜手术，能够准确地对肠道肿瘤进行定位及标记，判断肠管内外的病变情况，确定手术的切除范围，减少手术中转开腹率，对合并病灶或者多发病灶可I期处理，避免遗漏后第2次手术给患者带来的痛苦、经济负担和医患纠纷。可根据术前病理结果及术中探查的情况选择适当的手术方式：对于单纯结肠镜下切除有困难或风险的良性肿瘤，可选择腹腔镜辅助结肠镜下切除；对于单纯腹腔镜探查无法确定病灶部位的早期或较小的恶性肿瘤，可选择结肠镜辅助定位的腹腔镜治疗；对于合并有良恶性肿瘤者，可根据具体的情况联合使用腹腔镜与结肠镜治疗。