主诉 病史

患者，女性，47岁，因“反复下腰部胀痛伴发热2月，加重10天” 入院。入院前最高体温39.5℃ ，外院检查尿隐血及尿白细胞3+，进一步行泌尿系B超显示双肾及左输尿管下段结石，左肾重度积液 。 既往史： 10年前因肾结石行体外冲击波碎石术，自诉术后恢复良好。

查体 辅查

查体：体温38.9℃，其余生命体征正常，双侧肾区叩击痛（+）。 核素肾动态显像+GFR双血浆测定：1.右肾灌注、功能中度受损，右上尿路慢性梗阻。2.左肾灌注、功能中度受损，左上尿路机械性梗阻。 双肾CTU平扫+增强螺旋扫描：1、左肾多发结石、重度积液、肾功能减退，左输尿管膀胱入口处结石，左侧输尿管炎症；2、右肾多发结石、轻度积液，右肾功能减退，右肾盂及输尿管炎症。

诊断 处理

诊断：1.右肾铸形结石；2.左肾多发结石；3.双肾功能减退。 入院后处理：予以“舒普深” 3.0 Bid 抗感染，11-5 行“B超引导下经皮左肾穿刺造瘘术”，每日引流出约1500ml脓液。肾功能改善后于11-9行“左侧输尿管镜下钬激光碎石取石术”，术程顺利，术后予以舒普深3.0 Bid抗感染，体温正常。昨日下午行“B超引导下经皮右肾穿刺造瘘术”，今早引流出250ml脓液，已送培养。

随访 讨论

上尿路结石处理原则：1.双侧输尿管结石，如果总肾功能正常或处于肾功能不全代偿期，血肌酐值<178. 0μmol/L，先处理梗阻严重一侧的结石;如果总肾功能较差，处于氮质血症或尿毒症期，先治疗肾功能较好一侧的结石，条件允许，可同时行对侧经皮肾穿刺造口，或同时处理双侧结石。2.双侧输尿管结石的客观情况相似，先处理主观症状较重或技术上容易处理的一侧结石。武汉现代泌尿外科医院结石症主诊医师陈雪珍介绍到，这个治疗原则仍坚持由易到难、由主及次的原则。3.一侧输尿管结石，另一侧肾结石，先处理输尿管结石，处理过程中建议参考总肾功能、分肾功能与患者一般情况。4.双侧肾结石，一般先治疗容易处理且安全的一侧，如果肾功能处于氮质血症或尿毒症期，梗阻严重，建议先行经皮肾穿刺造口，待肾功能与患者一般情况改善后再处理结石。5.孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石致急性梗阻性无尿，只要患者情况许可，应及时外科处理，如不能耐受手术，应积极试行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造口术，待患者一般情况好转后再选择适当治疗方法。6.对于肾功能处于尿毒症期，并有水电解质和酸碱平衡紊乱的患者，建议先行血液透析，尽快纠正其内环境的紊乱，并同时行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造口术，引流肾脏，待病情稳定后再处理结石。 此例患者目前输尿管结石已处理完毕，各位看官觉得下一步应该处理哪侧的肾结石比较好呢？