后鼻孔鼻息肉伴上颌窦囊肿一例-医联

主诉病史

患者女，55岁。因“左侧鼻塞2年，面部肿胀1年，加重半年”入院。该患缘于2年前无明显诱因出现左侧间断性鼻塞，逐渐加重，伴有流黄涕，未重视未系统诊治，1年前无明显诱因出现左侧面部肿胀，自行口服罗红霉素、头孢类抗生素后，症状可缓解，后反复发作，近半年上述症状加重，伴涕中带血，自行口服抗生素，症状无缓解。现为求明确诊断及治疗就诊于我院，门诊检查后以“鼻窦肿物”收入院。病程中患者有嗅觉减退。饮食、睡眠良好，大小便正常。

查体辅查

左侧面颊部肿胀，皮肤红肿，表面光滑，无出血、破溃，质韧，左侧鼻腔见半透明桑葚样新生物堵塞整个鼻腔，表面附有少量黄色粘性分泌物，鼻腔粘膜充血，双侧下鼻甲不大，鼻中隔未见明显偏曲，各副鼻窦区无压痛。咽粘膜慢性充血，双侧扁桃体无肿大及充血。鼻窦CT（吉大一院2014-10-09）：左侧上颌窦内占位性病变，向左侧鼻腔、鼻咽部、筛窦、蝶窦、额窦及眶内生长；右侧鼻窦炎症伴上颌窦粘膜囊肿；右侧眶内壁略向筛窦内凹陷，考虑先天发育，请结合临床。

诊断处理

导航引导鼻内镜下右侧鼻息肉切除，右侧上颌窦、筛窦、额窦开放，左侧上颌囊肿摘除术，尖牙窝径路左侧上颌窦囊肿摘除术。术中诊断：鼻息肉，过敏性鼻炎，鼻窦炎，上颌窦囊肿（双）首先处理右侧鼻腔息肉样物，以吸切器彻底切除息肉样物。用中隔剥离子切开右侧钩突，以咬切钳去除钩突。在导航引导下，以咬切钳及吸切器开放右侧筛窦，见筛窦内大量淡黄色粘液，以吸引器彻底吸除粘液，见筛窦粘膜光滑。导航引导下以探针探及右侧额窦，切钳开放右侧额窦，30度镜见额窦内少量粘性分泌物，以吸引器将其吸除干净。导航引导下开放右侧上颌窦窦口，30度内镜下见其内窦内有大量黄色粘液，以吸引器吸除，见窦内前壁有黄色囊样物，进入息肉钳，将囊肿夹破，见囊内流出淡黄色浆液性液体，吸引器经套管吸除液体，再用吸切器剥离囊壁，完整摘除囊壁。见上颌窦粘膜光滑。生理盐水棉片填塞右侧鼻腔。于左侧唇龈沟上0.5厘米粘膜下注射肾上腺素盐水（每10毫升加+肾上腺素1滴）3毫升，自左侧尖牙至第一上磨牙前扎入直径为0.5cm套管针进入上颌窦窦腔内。0度鼻内镜经套管观察窦腔，见上颌窦内后下壁有一淡黄色囊肿样物。于距套管针穿刺口0.5cm的唇龈沟处再次打孔，在套管内0度鼻内镜配合下，进入息肉钳，将囊肿夹破，见囊内流出淡黄色浆液性液体，吸引器经套管吸除液体，再用息肉钳剥离囊壁，完整摘除囊壁。吸引器吸出其余脓性分泌物，见上颌窦内光滑，无残留囊壁。

随访讨论

后鼻孔息肉是指来源于鼻腔内或鼻窦，具有明显的“蒂”，以及主体位于后鼻孔或鼻咽腔的单个息肉，上颌窦后鼻孔息肉多见，约占后鼻孔鼻息肉的4％一6％，后鼻孔息肉临床表现以单侧鼻塞多见。呼气时其移动阻塞后鼻孔，临床表现尤重，听力下降在后期发生，偶有血涕。后鼻孔息肉病例可大致分为窦内型、鼻窦阻塞型及单纯型。其中窦内型为来源于鼻窦，由窦内和窦外两部分组成；鼻窦阻塞型为来源于鼻窦外，由于临近鼻窦El，容易阻塞鼻窦引流，且“蒂”较粗，易引起炎症；单纯型为来源于鼻道或裂口，不阻塞邻近鼻窦引流，临近鼻窦正常、为了更好的实施手术：①对于多发性鼻息肉或复发性鼻息肉，在思想上要高度重视，其伴有后鼻孔息肉的概率为15％，这样在术前检查中对CT片的阅读，手术中的操作一定要更加认真仔细。②术中要特别留意鼻咽部情况，有时后鼻孔息肉蒂细长，部位隐蔽，较难发现，无论患者出血多还是疼痛感明显，坚持让患者擤鼻后检查后鼻孔，后鼻孔息肉存在则可嵌在后鼻孔，或被“吸”到鼻腔内，而被发现，或询问患者鼻腔通气情况，患者自述鼻腔通气改善不明显，再行后鼻孔检查。