主诉 病史

患者 男，46岁。因“右眼外伤后反复红、肿、疼痛37年”于2014年2月14日入院。患者自诉37年前右眼被戳伤后反复红、肿、疼痛，近期反复流脓，无明显视力下降。

查体 辅查

查体：右眼视力下睑外翻，近外眦部皮肤见片状陈旧性瘢痕增生挛缩，表面破溃，少许脓性分泌物挤压后溢出，局部干痂附着(图1)。左眼视力0.6，眼部未见异常。CT报告：右眼球后肌锥内占位，CT值-22~57 HU，肿块边缘不清，分界不清，包绕视神经(图2)。MRI：右眼眼眶肌锥内异常信号，多考虑感染性病变并纤维板块形成，视神经受压上抬(图3)。

诊断 处理

诊断：右眼眶内异物存留可能，右眼下睑瘢痕性外翻，右下睑瘘道感染。手术过程：全麻下行右眼眼眶内异物取出+外翻矫正+瘘道切除术。沿睫下皮肤入路，距眶外缘2 mm切开骨膜，分离骨膜暴露眶外下壁，去除外下方骨瓣25 mm×l0 mm，分离眶周组织，暴露眶尖部异物。见眶下方脂肪纤维化，周围瘢痕增生，视神经下方的肌锥间隙内见33 mm长，直径10 mm的塑料笔套存留，其间有黄白色脓性分泌物，纤维组织包裹视神经。分离异物周围纤维组织，取出异物(图4)，取分泌物培养+涂片，双氧水、淡碘伏水，生理盐水反复冲洗。切除外下方瘘道，5-0可吸收线将外侧险板固定于外侧骨膜，矫正睑外翻；放置引流条，间断缝合周围组织及皮肤。术后诊断：右眼眶内异物，右眼下睑瘢痕性外翻，右下睑瘘道感染。术后培养结果：凝固酶阴性葡萄球菌，无真菌生长，对多种抗生素敏感。术后给予敏感抗生素抗感染治疗，激素抗炎、营养神经，脱水等治疗。术后3 d视力0.5；随访3个月，患者无不适，眼球活动内转、外转、上转稍差，较术前有明显好转，局部无红肿，手术获得满意效果。

随访 讨论

眶内异物较常见，异物种类较多，如钢钉、金属碎片、木片等，本病例为37年前的一根塑料笔套，较为罕见；眶内容物的损伤主要表现在眼球、眼外肌及视神经的损伤。眶尖部是十分狭小的解剖间隙，其中有视神经、支配供应眼部组织的神经、血管通过，又是眼外肌集中起源部位，本例异物大，且位于球后，长时间存留达37年，未予以重视，异物刺激肉芽组织增生、包裹、挤压视神经。 术前准确的定位和定性，对手术有很大的指导意义，因此摘出异物时应首先做好术前的CT，MRI定位工作，必要时可给予术中影像学引导。需注意，行MRI检查前必须排除磁性金属异物的可能。本例患者受伤后异物戳入肌锥内未对视力造成影响，伤后37年异物在眶尖刺激肉芽组织增生，包裹视神经，也未对视力造成影响。这是患者的幸运，所以手术操作就显得尤为重要，手术中如果盲目夹持异物，则极可能造成二次损伤引起视力下降或眶内出血，后果可能会很严重。切开骨瓣，行异物周围软组织充分分离后再夹取异物，不能在眶内过多的搅动及牵拉，以免损伤、神经。动作轻柔，精确，不可过急。 转自中国实用眼科杂志，2015年3期，DOI: 10.3760/cma.j.issn.1006-4443.2015.03.035