主诉 病史

主诉：胆道术后反复腹痛、发热半年余。 病史：患者女51岁，半年前因“胆囊结石，胆总管结石” 在外院行胆囊切除+胆总管切开取石术。术后因T管引流不畅皮肤巩膜黄染伴发热再次行胆道探查术，重新留置T管后症状好转。术后仍有反复发热，最高39.7℃，时伴寒战，发作时予以抗感染、对症补液治疗后缓解。外院行MRCP示：胆囊切除，高位胆道梗阻腹腔少量积液。先为进一步诊治，来我院就诊。

查体 辅查

查体：生命体征平稳，皮肤巩膜无黄染及皮疹，腹平，右上腹可见15cm手术瘢痕，全腹柔软，未及包块，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性， 肠鸣音正常。 检查：本院ERCP示肝门部胆管狭窄，左肝管扩张。MRCP结果同ERCP。入院时：AST:62U/L，γ-GT：563U/L，AKP：315U/L。出院时AST:22U/L，γ-GT：153U/L，AKP：133U/L均明显下降。

诊断 处理

诊断：1、肝门部胆管狭窄，2、胆囊切除胆囊探查术后。 治疗：完善入院常规，先行MRCP、CT检查，为进一步明确胆道情况行ERCP检查，同时检验患者自述免疫指标，以排除原发性硬化性胆管炎（仅血清IgG轻微升高）。明确诊断后予“左右肝管成型+胆道空肠Roux-en-Y吻合+广泛肠粘连松解术”：术中仔细分解右上腹粘连，肝门部粘连致密，胆总管直接约0.8cm。探查胆道，胆总管远端通畅，左右肝管汇合处明显狭窄，胆管壁明显增厚，致密瘢痕形成。进一步游离胆管，分离出正常胆管壁至肝门部，于左右肝管汇合处切断肝总管，切除肝总管及中上段胆总管，缝合扎闭远端胆总管残端。打开左右肝管前壁，扩大肝管开口，行左右肝管开口成型，探查胆道通畅后，距屈氏韧带15cm断空肠，远端空肠行胆道空肠端侧吻合，吻合口远端约45cm行空肠侧侧吻合，间断缝合加强个吻合口。胆肠吻合口处留置单腔引流管2根，接负压球，关腹。术后抗感染、抑酶、对症支持治疗，拔除引流管后出院。

随访 讨论

随访：患者术后1月复查，行胆道造影，胆道通畅。 讨论：胆总管结石术中行胆道探查容易损伤胆道，在肝总管与胆囊管汇合口处于高位时，更容易引发肝总管以上胆道的损伤，一旦发生狭窄，会增加二次手术难度，所以胆道探查动作尽量轻柔，开口应往下延伸；放置T管时避免有间隙，以免术后炎症刺激形成瘘口，造成胆汁引流不畅，特别是老年病患，留置T管时间应放置半年以上，以免拔除T管后狭窄形成，否则再次胆道梗阻都是要命的。