主诉 病史

患者，余**，女性，67岁。2015年9月23日入住我科。主诉：纳差、乏力2天。患者近2天来受凉后出现纳差，表现为进食减少，伴恶心及呕吐，伴乏力，伴腹胀腹痛，起病以来至武汉市八医院住院诊治，自诉呕吐胃内容物少许及解大便排空后患者自觉症状较前减轻，今为进一步诊治来我院，门诊以“乏力、纳差查因”收入院。发病以来，患者神志清楚，神志清楚，饮食睡眠可，大便间断便秘，小便可，乏力、体重无明显下降。既往有间断发现高血压病病史，未予处理。间断发现血糖升高，未予处理。有便秘病史，具体原因不详。否认药物过敏史。入院后次日患者突发烦躁及呼吸困难,间断呻吟,沟通困难，拒绝回答问题。查体：BP 220/110mmHg，神志清楚，表情呆滞，面色潮红，呼吸急促，RR 28bpm，腹软，无压痛及反跳痛，四肢活动正常。查随机手指血糖23mmol/L，急请肾内科会诊协诊诊治，当时追问病史，患者既往20余年前有2型糖尿病病史，因患者沉溺信奉“法轮功”，一直拒绝就医拒绝口服一切药物。入院诊断：1.2型糖尿病 糖尿病酮症酸中毒；2.高血压病

查体 辅查

入院后完善相关检查 血常规：白细胞计数 13.84 ↑ 4～10 10^9/L。尿液分析及尿沉渣：白细胞 +- 阴性隐血 +- 阴性蛋白质 1+ 阴性糖 4+ 阴性，酮体 2+ 阴性。 生化全套2：白蛋白 32.9 ↓ 35～55 g/L球蛋白 39.9 ↑ 20～35 g/L白球比值 0.82 ↓ 1～2.5葡萄糖 20.85 ↑ 3.82～6.1 mmol。血脂肪酶及淀粉酶正常。红细胞沉降率 53 0～20 mm/h。糖化血红蛋白 11.7 ↑ <6 ％ 肿瘤全套2：癌胚抗原 405.13 ↑ 0～5 ng/ml，糖类抗原19-9 >1200.00 ↑ 0～37 U/mL。 头颅CT平扫未见明显异常。 胸部+上腹部CT提示：1.胃积气扩张，余上腹部CT平扫未见明显异常。2.肺气肿，支气管炎肺部表现；3.双肺间质性肺炎；4.主动脉硬化；5.主动脉窦致密影，考虑瓣膜钙化。 胰腺增强：1 胰腺CT增强未见明显异常。2 右肾小囊肿。 肠镜检查：大肠黑变病。胃镜检查：浅表性胃炎（2级）。 复查癌胚抗原 383.42 ↑ 0～5 ng/ml糖类抗原19-9 >1200.00 ↑ 0～37 U/mL，仍旧显著升高，为进一步排除肿瘤行病变，遂行盆腔磁共振检查：1.盆腔右侧占位，肿瘤性病变不除外，建议增强扫描。2.右侧附件区结节影，建议增强扫描。3.子宫肌层信号欠均匀，不除外腺肌病可能。4.盆腔少许积液。

诊断 处理

请妇科会诊，该科医师行妇检未见明显包块，且CA125正常，建议行小肠检查，同时行彩超探查了解包块来源，妇科彩超：子宫较小，宫体后壁肌壁间肌瘤（稍凸向宫腔），右侧附件区实质性包块，考虑为右侧卵巢肿瘤，左侧附件区未见明显异常显示，盆腔未见明显积液。 请妇科商议并于患者沟通后于2015.10.08转入妇科，转科行积极完善术前准备，于10.16行剖腹探查术。术中见：子宫稍大，质硬，后壁与直肠致密粘连，左侧卵巢大小正常，右侧卵巢增大直径约4cm，双侧附件与子宫后壁及盆壁致密粘连，分离盆腔粘连后可见巧克力样液体，阑尾可见约9*5*4cm肿瘤，包膜完整，与周围组织无粘连。请胃肠外科主任上台会诊，行阑尾切除术，术中快速病理切片检查示：（阑尾）腺上皮高级别上皮内瘤变（腺上皮中-重度异型增生），确诊待常规。再次向家属交代病情，将快切结果告知患者家属，患者家属了解病情，要求切除右半结肠，切除全子宫及双侧附件，最终行：全麻插管下行右半结肠根治性切除＋肠粘连松解＋腹式全子宫切除＋双侧卵巢输卵管切除术。术后病检提示：（阑尾）中分化腺癌，癌浸润达肌层。阑尾手术切缘未见癌组织。免疫组化：CK19(+)，Ki-67 LI约60%。子宫附件及右半结肠：1.送检肠管粘膜组织呈慢性炎，粘膜下水肿，纤维脂肪组织增生，血管扩张、充血。肠周触及淋巴结13枚呈反应性增生。 2.子宫腺肌症，囊性萎缩性子宫内膜组织，慢性子宫颈炎伴鳞状上皮化生。 3.（双侧）卵巢白体形成，（右侧）符合子宫内膜异位囊肿；（双侧）输卵管组织呈慢性炎，（右侧）伴系膜囊肿。

随访 讨论

阑尾癌比较少见，以类癌多见，约占90%以上，腺癌罕见。类癌是胃肠道恶性肿瘤的一种，瘤体小，生长也慢，症状常不明显，亦可发生转移。类癌并不多见。如果类癌瘤体分泌释放肽胺类激素，患者就会出现腹痛、腹泻、哮喘、肝肿大等症状，医学上称为类癌综合征。阑尾炎很少发生此征。类癌各个年龄均可发病，平均发病年龄为40岁。阑尾类癌的恶性程度低，瘤体小，直径多在2厘米以下，且极少发生转移。阑尾类癌大多生长在距阑尾顶端1/3处，故不易堵塞阑尾管腔，很少引发阑尾炎。如果类癌生长在阑尾中1/3处，则多因堵塞管腔而发生阑尾炎。手术中，由于瘤体小，易不发现或误认为粪石，病理检查后方能得出正确诊断。阑尾类癌还可有阑尾穿孔表现，一般手术后才发现是阑尾类癌穿孔。本例发现腺癌，中分化程度，经切除后患者恢复良好，查国内文献偶尔有粘液性阑尾癌患者报道。本例手术前曾行肠镜检查观察阑尾内口无明显异常，分析考虑患者病变靠近阑尾顶端可能。所切除大体标本阑尾外膜尚完整光滑，咨询病例科医生诉患者阑尾肌肉组织层含有很多纤维增生成分。国外文献有报告甚少，多以类癌报道为主，近期看见一篇阑尾印戒细胞癌的case report！（Primary signet ring cell carcinoma of the appendix: A rare case report. World J Clin Cases 2015年 3卷 6期 538-41页 Primary adenocarcinoma of the appendix is a rare malignancythat constitutes < 0.5% of all gastrointestinalneoplasms. Moreover, primary signet ring cell carcinomaof the appendix is an exceedingly rare entity. In the present report, we describe a rare case of primary signet ring cell carcinoma of the appendix with ovarian metastasesand unresectable peritoneal dissemination occurring in a 45-year-old female patient. She was clinically misdiagnosed as torsion of ovarian cyst. She underwent appendicectomy and unilateral salpingo-oophorectomy.Histopathology revealed signet ring cell carcinoma and a right hemicolectomy was done. She then received palliative systemic chemotherapy with 12 cycles of oxaliplatin, 5-fluorouracil, and leucovorin (FOLFOX-4). The patient is doing well till today on follow up without progression of disease 10 mo after beginning chemotherapy. ）