主诉 病史

儿童7岁半，男 主诉：右上前牙自发痛，咬合痛3天。 现病史：患儿右上前牙自发痛，咬合痛3天，牙龈肿痛1天，今来诊求治。否认前牙外伤史。 既往史，家族史:无特殊 全身情况：健康

查体 辅查

检查： 右上1牙冠略宽大，舌侧见粗大的畸形舌尖，叩痛（++），松Ⅰ°，唇侧牙龈红肿前庭沟膨隆扪痛，挤压唇侧龈缘溢脓，冷热测无反应，右侧上下1侧方颌，正中颌颌创伤。 X线：右上1发育7-8期，根管平行状,根尖孔宽大，约5-6mm宽，根尖周低密度影。髓腔根管宽大内见倒置牙影像，倒置牙可见髓腔。 余牙未见异常 6均已萌出建颌

诊断 处理

初步诊断:右上1牙内陷根尖炎，颌创伤 治疗计划：1、口腔卫生宣教 2、右上1调合，牙髓再血管化治疗， 成年后烤瓷贴面修复 3、定期复查（1月、3月、6月--） 处置：右上1STA必兰局麻下舌侧开髓，查得两根管，一个是长扁根管，一个是牙中牙内陷盲袋形成的椭圆根管，拔根髓不成形，5.25%次氯酸钠冲洗浸泡根管5-10分钟,超声根管荡洗,反复3次,2%CR冲洗根管，隔湿干燥后，封Ca(OH)2。调合，去除咬颌创伤。 复诊：隔2周复诊，行5.25%次氯酸钠冲洗浸泡根管5-10分钟,超声根管荡洗,反复3次,2%CR冲洗根管，隔湿干燥后，封Ca(OH)2。 此后复诊每隔1周行2.5%次氯酸钠冲洗浸泡根管5-10分钟,超声根管荡洗,反复3次,2%CR+NS冲洗根管，隔湿干燥后，封Ca(OH)2。 2个月后：患牙症状消失，临床检查无阳性体征，去暂封无渗出,2.5%次氯酸钠冲洗浸泡根管5-10分钟, 2%CR+NS冲洗根管,隔湿干燥后,用无菌30#根管锉超出根尖3-4mm刺破根尖组织出血，待形成血凝块后,置MTA,GIC,冠方树脂严密充填。

随访 讨论

随访复查： 治疗完成后1个月复查：右上1临床检查无阳性体征，叩痛（—），冷测无反应，无松动，牙龈无红肿，充填物完好，牙冠略有变色， X线检查：牙根根继续发育，可见钙化影像形成，如图示 治疗完成后7个月复查：临床检查无阳性体征，充填物完好，牙冠变色局部发黑，叩痛（—），冷测无反应，无松动，牙龈无红肿，临床及 X线检查：牙根继续发育，如图示 治疗完成后17个月复查：临床检查无阳性体征，充填物完好，牙冠变色局部发黑，叩痛（—），冷测无反应，无松动，牙龈无红肿。X线：牙根继续发育，根尖孔已近闭合。如图 讨论： 1、牙内陷（Dens invaginatus）:是牙冠在生物学矿化开始前的内陷引起的一种罕见牙齿畸形。文献报道，牙内陷的发生率为0.04-10%不等，好发于上颌侧切牙。尖牙，双尖牙，磨牙，下颌侧切牙也有报道。 2、Oehlers将牙内陷畸形牙分为Ⅰ型和Ⅱ型均为釉质阻射层包绕的细沟状透射影，不同的是Ⅰ型局限于牙冠部分，不超过釉牙骨质界。Ⅱ型超过釉牙骨质界延伸至根管内，但不与牙周膜相通。Ⅲ型表现为囊袋状或细沟状透射影，由釉质阻射层包绕，由牙冠部延伸至根尖区，与牙周膜相通。其中type Ⅱ和type Ⅲ型根管系统极其复杂。内陷部位的釉质和牙本质可能有缺陷或缺失，很可能与牙齿髓腔有交通，这些特点使得该部位易龋坏且易进展影响牙髓 ，而且此类牙牙周组织不连续，易形成深牙周袋 ；畸形舌尖随牙齿萌出妨碍咬合，造成咬合创伤，尖细的畸形舌尖髓角长入，易于磨损或折断，极易发生牙髓炎症或者根尖炎症。由于根管系统复杂，所以治疗极其困难。 3、牙内陷的治疗： a、内陷处易患龋—尽早窝沟封闭或PRR,已龋坏者及时治疗，避免发展为牙髓炎根尖炎。 b、畸形舌尖不妨碍咬合较圆钝者可不做处理 c、干扰咬合和高而尖的舌尖可磨除畸形舌尖选择间接盖髓术、直接盖髓、部分冠髓切断。 d、牙髓已受累根据牙髓感染情况和牙根发育情况选择根管治疗、牙髓再血管化、MTA根尖封闭、根尖诱导成形。 e、内陷程度较重的Oehlers Ⅲ型患牙，因内陷结构与根尖区牙周膜相通， 其内容纳的细菌物质导致根尖周炎发生时， 通过常规根管治疗并不能使病变痊愈，还需根尖切除术加MTA倒充填。 f、拔除患牙。 4、内陷盲袋清理治疗时应注意：a、推荐手用根管锉，不推荐旋转镍钛，因为内陷盲袋内壁覆盖釉质，而非牙本质壁，且盲袋形状不规则，使用旋转镍钛器械容易折断。b、推荐使用超声根管预备（Bishop,2008)。c、推荐2.5%-5.25%次氯酸钠化学预备。