主 诉:摔伤左足跟部疼痛活动受限1小时。现病史:1小时前在自家干活时不慎从2米高梯子上摔下,当时患者意识清醒,无法站立,左踝部疼痛、肿胀、活动受限;被急送往中国医科大学附属盛京医院,经急诊医师会诊后,建议住院治疗,患者及其家属今为进一步治疗,要求入院,我科以“左踝部骨折”为诊断收入我科;患者伤来无发热、无头晕、恶心呕吐,无呼吸困难,既往饮食睡眠可,大小便正常;
左踝部肿胀明显,压痛阳性,左踝部活动受限,可闻及骨擦音及骨擦感;患肢皮肤感觉较健侧无明显异常,足趾可活动,足背动脉可触及; 望:神志清,精神尚可,面色微黄,营养良好,体型中等,舌红,苔薄黄;闻:语声重浊,呼吸均匀,未闻及特殊气味;切:脉弦紧。
中医诊断:左跟骨粉碎骨折(气滞血瘀) 西医诊断:左跟骨粉碎骨折 治疗:手术治疗 中医辨证论治:根据骨伤科三期辨证理论,早期因瘀血停滞影响骨痂生长,故以活血化瘀,消肿止痛为主,应用桃红四物汤;中后期补益肝肾,补气养血,应用愈骨胶囊等药物应用。现患者属于骨折早期,可运用桃红四物汤加减对症治疗,方药如下: 桃仁10g 红花10g 当归12g 川芎12g 赤芍12g 穿山甲6g 柴胡12g 黄芩10g 香附12g 延胡索15g 续断15g 生地12g 甘草6g 3剂 用法:每日一剂,水煎服400ml,分早晚两次温服。 中医调护:避风寒,慎起居,忌生冷,畅情志。
术后复查X线片示骨折复位良好,内固定在位且牢靠。根据骨伤科三期辨证理论,早期因瘀血停滞影响骨痂生长,故以活血化瘀,消肿止痛为主,应用桃红四物汤。术后证属肝肾亏虚,气血不足,治以补益肝肾,补气养血,应用愈骨胶囊等药物促进骨折愈合。术后嘱患者继续石膏托外固定,注意陪护,3月内扶双拐、按指导患肢不负重功能锻炼;休息3个月,加强营养,促进骨折愈合;继续中药应用,促进骨折愈合;定期复查,(1月、3月、6月);不适随诊。 本病例中医药应用结合手术复位,早期将骨折复位,中医药早期应用活血化瘀、消肿止痛,可迅速缓解患者症状。中医药中后期应用可促进骨折愈合,加快术后恢复,可使患者获得满意的术后疗效。