主诉 病史

主诉：左下后牙充填物脱落2月余 现病史：述10年前于外院行左下后牙“充填术”，2月前发现该牙充填物部分脱落，无明显自觉症状，今来我科就诊 既往史：否认高血压、心脏病、糖尿病史 否认药物过敏史

查体 辅查

检查：左下6牙冠大面积缺损，仅舌侧及远中壁存在，颊侧牙冠髓腔暴露，合面残存部分银汞充填体，充填体无松动，边缘不密合。探（-），冷（-），叩不适，无明显松动，牙龈未见明显红肿，无牙周袋形成。 辅助检查：曲面断层及根尖片显示左下6牙冠大面积低密度影像，近中合面见高密度充填体，近髓，近远中根尖下方见低密度透射影。

诊断 处理

诊断：左下6慢性根尖周炎 处置：去除旧银汞充填体及牙体腐质，降合，探及近颊、近舌、远中三个根管口，10号C挫疏通根管，测根长，MB=16mm,ML=15mm,D=17mm.K锉加EDTA扩至MB,ML35号,D40号，见大量腐质碎屑，双氧水加生理盐水交替冲洗，纸捻干燥根管，髓腔置CP棉球，氧化锌暂封。考虑到根管污染较重，嘱患者口服自备抗生素，必要时口服布洛芬，并随诊。 次日诉换牙疼痛，不敢拒绝，来诊。处置：去除暂封，疏通根管，见少量脓液溢出，激光荡洗并消毒根管，放置CP棉球，氧化锌暂封，此时患者自觉患牙疼痛，遂开放。 次日次日来诊：诉疼痛有所减轻，叩（+），无松动，疏通根管，仍有渗出，双氧水加生理盐水交替冲洗。干燥髓腔及根管，CP棉球，氧化锌暂封。 一周后复诊：暂封完整在位，叩诊不适，无松动，去除暂封，无明显渗出，常规大量冲洗，激光荡洗消毒后，干燥根管及髓腔，Vitapex根充。嘱患者三个月后复诊，不适随诊。视患牙根尖病变恢复情况，考虑永久根充后桩核冠修复患牙。

随访 讨论

嘱患者勿用患牙咀嚼，不适随诊，视患牙根尖炎症恢复情况决定下一步治疗计划。 本病历中的患牙因髓腔长期暴露，导致牙髓发生炎症坏死，继而引发根尖周炎，属于慢性过程，患者并无明显的主诉疼痛不适，咀嚼不适也不是很明显，根管预备过程中可见大量腐质，说明根管感染已经是很严重，在预备过程中可能将感染的碎屑推出根尖孔，刺激根尖周组织，或是由于预备及大量冲洗改变了原有细菌的组成和生存环境，以及化学消毒药物CP的刺激，都有可能导致慢性根尖周炎的急性发作，因此，治疗此类根管时，应注意手法轻柔，尽量不要一次性预备过多过快，可以简单疏通后，封CP棉球一周后，利用化学预备对根管进行消毒，再行常规根管预备，注重冲洗，完全去除牙冠腐质，降低咬合，并充分敞开根管上段，以利于冲洗液的反流，这些都有利于减轻感染根管的急性炎症发作。