主诉 病史

主诉：反复咳嗽5月余，加重伴胸闷气短3天。 病史：该患者于15年1月无明显诱因出现咳嗽，咳血，呼吸困难，于当地医院CT检查示右肺占位性病变伴纵隔淋巴结转移，右肺炎症，右侧胸腔少量积液。后行口服、静点中成药治疗及反复放胸水及胸腔灌注药物治疗，胸水中查到肿瘤细胞，未行支气管镜取病理，拒绝放化疗。近3天患者自觉咳嗽加重伴胸闷气短，现为求进一步治疗入住我科，现症见：咳嗽，有痰不易咳出，呼吸困难，胸闷气短，活动受限，不能平卧，偶胸痛，偶有咳血，头昏，乏力，厌食，纳差，睡眠差，小便量少，大便干2-3日一行。

查体 辅查

查体：胸廓对称，右肺听诊未闻及呼吸音，左肺呼吸音粗，可闻及湿啰音。心前区未见明显隆起，心界叩诊不大，心率130 次/分，律齐，心音纯，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 辅查：肺CT：右肺占位性病变伴纵隔淋巴结转移；右肺炎症；右侧胸腔少量积液（2015年01月21）。心脏彩超：心包积液（2015年8月，自诉）。

诊断 处理

诊断：1、右肺癌（T4N2M1 IV期） 2、纵隔淋巴结转移 3、胸腔积液 4、心包积液 5、 冠状动脉粥样硬化性心脏病 心律失常 治疗：予患者胸腔穿刺，放胸水，以改善呼吸困难，营养支持对症治疗。

随访 讨论

患者病情较重，拒绝配合化疗，预计生存期较短，预后差。