主诉 病史

患者罗XX，女，65岁，于入院前2月无明显诱因出现上腹疼痛，呈阵发性发作，进食后加重，无恶心、呕吐、反酸、烧心，无呕血、黑便、血便等不适。患者到我院门诊就诊，诊断为“腹痛查因”收入我科，精神欠佳，大小便正常，近期体重无明显下降。

查体 辅查

查体：体温：36.6℃，脉搏：85次/分，呼吸：18次/分，血压：106/77mmHgm,神志清楚，全身皮肤、巩膜无黄染，无皮疹、皮下出血，全身或局部浅表淋巴结未触及。双侧呼吸运动对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心率85次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无腹壁静脉显露，无胃肠型、蠕动波、异常搏动、手术疤痕，腹壁柔软，上腹压痛，吴反跳痛及包块。肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，4次/分，未闻及振水音及血管杂音。肝门及外生殖器未查。双下肢无水肿。 辅助检查： 检查结果示：血常规示：白细胞：8.38G/L，血红蛋白：67g/L，血小板：734G/L，胃镜检查示：胃窦体交界肿物，（胃窦体交界及胃体见大片状溃疡性肿物，凹凸不平，附污苔及血痂，粘膜充血水肿）（图1），病理示：送检破碎粘膜组织，部分粘膜糜烂、坏死，部分腺上皮反应性增生，细胞核稍增大，深染，间质水肿，较多淋巴细胞，中性粒细胞浸润，大部分为炎性坏死及肉芽组织，未见肿瘤。胃体大弯侧符合溃疡改变，HP（+）。肿瘤标志物：AFP、CA125、CA199正常，CEA：5.3ug/L,大便常规：黄褐色，OB（+），腹部B超：肝、胆、胰、脾未见明显异常。

诊断 处理

诊断：胃溃疡（A1期），HP（+）， 患者胃溃疡较大，未除外恶性变可能，进一步行上腹部CT示：胃体及胃窦体交界区胃壁不规则增厚伴溃疡形成，考虑胃恶性肿瘤。超声胃镜检查示：胃体可见一巨大溃疡，胃体病灶处正常回声结构消失，代之以不均匀低回声肿物，部分突破浆膜层，肿物最厚处约11.2mm,胃小弯可见3个类圆形淋巴结低回声，大小分别为4.7×5.6mm，5.2×4.8mm，7.9×6.4mm,腹腔干旁、胃左动脉旁未见明显异常淋巴结回示。胃癌可能性大；再次行胃镜下病理活检，病理示：（胃体）粘膜慢性活动性炎，符合溃疡改变。向患者家属交待病情，该溃疡未能除外胃癌可能，建议外科手术切除，患者及家属拒绝手术，要求出院内科保守治疗，予根除H. pylori 四联方案治疗 14天：埃索美拉唑20mg bid+阿莫西林 1.0g bid+克拉霉素 0.5g bid+胶体果胶铋0.2g qid。嘱其门诊随诊，并继续服用埃索美拉唑20 mg bid+胃粘膜保护剂，治疗8周后复查胃镜，胃镜可见胃窦体交界溃疡处已形成红色疤痕（S1期）。胃镜快速尿素酶试验，HP（-），大便OB（-）。

随访 讨论

胃巨大溃疡一般指病灶直径大于3cm，深度超过粘膜肌层的胃粘膜缺损性病变。主要病因为溃疡型胃癌和消化性溃疡。参照我国第三次幽门螺杆菌共识意见（2007年庐山），消化性溃疡合并HP感染，必须根除HP治疗，该病例使用含铋剂的四联疗法抗HP治疗，疗程两周，两周后继续予以抗溃疡治疗，2月后复查胃镜评价病情及治疗效果。泵抑制剂（PPI）可有效促进溃疡愈合，是共识推荐治疗消化性溃疡。 胃巨大溃疡，仍需警惕胃癌可能。