主诉 病史

患者，男，15岁，反复低热、腹胀9月，于2015年8月10日入院。 患者于入院前9月无明显诱因下出现发热，体温波动于38.0 -38.5度之间，多于下午升高，间断出现，伴有腹胀，腹部不适，肛门口疼痛，无明显腹痛，无恶心，呕吐，无腹泻、便秘，无粘液脓血便，至外院就诊，2014.11.7因肛周疼痛加剧行肛镜示“肛周脓肿，化脓性肛窦炎”，行肛周脓肿引流术，术后体温正常，肛周疼痛消失，症状好转。入院前半年（2015.2），患者再次出现间断性发热，仍为低热，波动于38.0度左右，间断出现，伴有腹胀，右下腹隐痛，时有盗汗、乏力，无腹泻、便秘、粘液血便，至外院就诊，查腹部B超提示：“阑尾脓肿”，给予抗感染治疗一周后体温正常，但仍时有腹胀、右下腹不适，因患者反复出现低热，于2015.4.27去长征医院肛肠科就诊，肠镜提示“回盲部可见局部粘膜隆起，表面有糜烂及点状出血点，伴有白色脓苔，考虑炎症性肠病？”，并取回盲部活检，病理诊断“回盲部粘膜急慢性炎症，局灶可见类上皮样结节，考虑Crohn`s病不能除外”，当时未行特殊治疗。因发热伴右下腹隐痛不适无好转，于2015.5.13.再到中山医院消化内科就诊，再次肠镜检查：结肠镜进至末端回肠，末端回肠可见铺路石样改变，活检1块，回盲瓣粘膜结节样增生伴糜烂，活检3块，余大肠无异常发现，肛周皮肤色泽改变，肛指无异常，考虑：炎症性肠病。病理报告：（回盲瓣）送检组织其中1枚粘膜间质内见较多淋巴样细胞增生伴中性细胞浸润，因细胞异型，建议进一步免疫组化。（回盲瓣）免疫组化结果提示粘膜间质内淋巴细胞以B细胞为主，伴有异型，可见核分裂，基因重排结果阴性，考虑淋巴组织不典型增生。腹部CT提示“末端回肠、回盲瓣病变，伴系膜周围多发性肿大淋巴结，部分淋巴结坏死、液化，考虑Crhon`s病可能，肠结核不能排除”，胸部CT未见明显活动性病变。2015.6.18胶囊内镜提示：胃体疣状隆起，小肠节段炎性改变。T-spot试验：阴性。现患者仍有低热，右下腹不适、隐痛伴腹胀，为求进一步诊治来我院门诊就诊，收治入院。 发病以来，食欲欠佳，大小便正常，体重近半年减轻10余斤。

查体 辅查

体格检查：T：37.0C P:78次/分，R：19次/分，Bp：120/80mmHg，神清，发育正常，营养欠佳，体型消瘦，身高172cm，体重36公斤，自动体位。皮肤粘膜无黄染，无紫斑，浅表淋巴结未触及，颈软，两 呼吸音清，心率86次/分，律齐，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常5次/分，双下肢无浮肿。 辅助检查： 血常规：Hb：108g/L,Wbc:11.2*109/L,N:75.7%；血沉：50mm/h-80mm/h；肝、肾功能：正常；电解质：正常；C反应蛋白：83.43mg/L；降钙素原：0.14ng/L；乙肝二对半、丙肝抗体：均正常；结核抗体IgM、IgG均阴性；PANCA：阴性；柯萨奇病毒、EB病毒抗体：均阴性。

诊断 处理

入院后每日观察患者体温波动于37.5-38.5之间，伴右下腹痛，入院第3天患者腹痛较入院时明显加剧。于8月15日进行全院讨论，首先仍考虑克罗恩病，但需排除结核。因为患者基因重排结果为阴性，故血液科会诊排除肠淋巴瘤。病理科会诊建议患者去长征医院和中山医院病理科借白片，再次行抗酸杆菌染色和HE染色，以明确回盲部病变性质。普外科考虑患者有发热、右下腹痛，右下腹有压痛明显，血白细胞增高，故右下腹继发性细菌感染存在，建议抗生素应用抗感染。我科再次给患者行T-spot试验：仍为阴性。 于8月15日起给予患者头孢哌酮舒巴坦1.5g 静滴 Bid*6，奥硝唑 250mg 静滴 Bid*6，应用第一至第三天患者自觉腹痛明显减轻，但第四天起患者又觉右下腹痛加剧，伴体温升高达38.0-38.5度，于8月21日起改用头孢吡肟1.0 静滴 Bid*7，继续奥硝唑 250mg 静滴 Bid*7。患者腹痛明显缓解，体温正常，血白细胞恢复正常，一般情况明显好转而给予出院。 住院期间，患者家属去长征医院和中山医院病理科将白片借来，我院病理科将8张白片进行抗酸染色均阴性，同时在粘膜下见肉芽肿形成，故克罗恩病诊断明确。因患者住院期间始终存在感染，故未应用生物制剂英夫利昔。

随访 讨论

发热、右下腹痛、回盲部病变需鉴别克罗恩病、肠结核和肠淋巴瘤，是消化内科鉴别诊断之难点。本例患者有间断性发热、右下腹痛伴回盲部病变，故首先需排除常见病肠结核，因患者胸部CT未见活动性病变，二次T-spot试验：均为阴性，且外借8张白片抗酸杆菌染色阴性，故可排除肠结核。因患者基因重排结果为阴性，且胶囊内镜未见小肠淋巴瘤样病变，故排除肠淋巴瘤。外借8张白片粘膜下见肉芽肿形成，结合肠镜下表现，故考虑克罗恩病。理论上需应用生物制剂英夫利昔，但该患者住院期间始终存在感染迹象，故未能应用。 现出院20天，电话随访，患者母亲诉：患者出院后未再有发热，腹痛，胃纳好，能胜任学习，体重已增加4-5斤。