主诉 病史

患者，女，74 岁，因发作性气促入院。患者自诉发作气促两次，第二次发作时伴严重、压榨样胸痛，胸痛初始对短效硝酸酯类药物起反应，后期需静脉阿片类用药才能缓解。 患者因丈夫双向情感障碍复发以及感觉缺乏社会和家庭支持而面临精神压力。既往史包括高血压、血脂紊乱、风湿性多肌痛、颞动脉炎等。

查体 辅查

患者血氧饱和度低，胸部 X 线检查显示肺水肿，心电图检查结果提示窦性心律，心肌肥厚，前壁导联 ST 段抬高（图 1）。肌钙蛋白 T 峰值为 0.17 ug/L（参考值范围 0 - 0.03 ug/L）。冠脉造影显示无阻塞性冠脉疾病，左前降支中部狭窄 45%，右冠狭窄 30%。 左心室造影显示中度左室收缩功能不全，心尖呈球形（图 2）。超声心动图检查结果显示左室轻度扩张，射血分数 41%，心尖运动明显受损，心脏基底部收缩良好，中度主动脉瓣反流和轻度二尖瓣反流。

诊断 处理

根据患者存在明确应激事件以及冠脉造影和心室造影结果，排除非 ST 段抬高型心肌梗死诊断，诊断为 TCM。

随访 讨论

起始治疗按照急性冠脉综合征（ACS）治疗原则，予双联抗血小板治疗，低分子肝素和他汀治疗，另外静脉注射利尿剂和硝酸甘油治疗肺水肿，症状缓解后加用 ACEI 和 β 受体阻滞剂。 确诊 TCM 之后，停止 ACS 治疗，医嘱予出院，并服用阿司匹林、他汀、利尿剂、伊伐布雷定、ACEI、长效硝酸酯类药物和 β 受体阻滞剂等药物。 出院后 3 天，患者因突发静息胸痛伴气促、恶心再次入院，复查超声心动图和心电图与之前相比无明显变化，肌钙蛋白 T 水平有所下降。加大利尿剂和伊伐布雷定剂量后患者症状好转并出院。 5 个月后，患者仍存在气促和间歇性胸痛，行经食道超声心动图再次评估瓣膜病变，经食道超声心动图结果提示左室尺寸正常，收缩功能良好，但存在重度主动脉瓣反流和二尖瓣反流，随后行二尖瓣置换和主动脉瓣修复术。 病例来自心血管时间，感谢分享～