主诉 病史

患者男，39岁。因四肢远端反复红斑、鳞屑9年，脓疱5年。左足、双手畸形2年，于2012年5月就诊。患者于9年前无明显诱因．双下肢远端出现红色斑疹，伴有大量鳞屑，无自觉症状，就诊于当地医院，诊断为银屑病。皮疹迁延不愈，冬重夏轻，未正规治疗，皮损逐渐蔓延至膝关节，5年前因在某诊所外用中药偏方，原有皮疹加重，并在原皮损表面出现大量脓疱，皮损新旧更迭，偶有发热。曾就诊于某大医院，经2次取脓疱液细菌培养，结果均为阴性，进一步行皮损组织病理检查示表皮角化亢进或角化不全，颗粒层变薄。角质层下中性粒细胞聚集，形成Kogoji海绵状脓疱，棘层肥厚呈杵状，真皮乳头上抬，乳头内血管扩张，真皮浅层炎性细胞浸润(图1)。诊断为脓疱性银屑病，经1个月系统治疗，症状好转。近2年来皮疹累及双足及双小腿，左足趾关节不能弯曲，拇趾外翻，左足第5趾趾甲脱落，双足肿胀。上附大量鳞屑，活动受限，口服阿维A治疗效果不佳。为进一步治疗来我科。既往患者体健。无糖尿病、高血压、心脏病史，无足部外伤史．否认家族遗传病史。

查体 辅查

体格检查：生命体征正常。皮肤科检查：右手掌侧及左手小指、双小腿、双足弥漫性红斑，红斑处皮肤浸润、肥厚，红斑表面可见大量脓疱疹，部分脓疱融合成片，形成脓湖，皮疹周围有大量片状鳞屑及脓痂，色淡 黄(图2A、B)，右手无法完成握拳动作，指关节屈伸运动受限，用力时有震颤，左足拇趾外翻畸形，小趾萎缩，甲床硬骨性关节融合、僵硬。 实验室检查：白细胞计数5*10^9/L，血红蛋白118g/L血钙2．10 mmol／L(正常值2．12～2．7 mmol／L，以下同)，类风湿因子正常，C反应蛋白41．10 mg／L(0—3 mg／L)，抗链球菌溶血素O正常，血沉47 mm／lh(≤20 mm／lh)。双手、双足正位对比数字x射线摄影(DR)提示：右手骨质疏松，第3至5远节指间关节骨关节病变，左手小指指间关节骨质疏松，双足骨质疏松．左侧拇趾外翻，左足小趾骨畸形(图3)。

诊断 处理

诊断：脓疱性银屑病并发关节病性银屑病。经甲氨蝶呤、雷公藤多苷联合治疗，疗效显著，仅27 d后患者的皮损基本消退，双下肢原皮损处留有红褐色色素沉着斑，表面无鳞屑及脓疱(图2C、D)，双手、双足关节功能明显恢复，双手指可完成握拳动作，可用筷子进食，双足活动自如，可自行上下楼。复查全血分析及肝功能无明显异常改变，复查双手、双足正位DR对比，骨质并无明显变化。

随访 讨论

关节病性银屑病又名银屑病性关节炎。其主要特点为除有银屑病损害外，患者还发生类风湿关节炎症状，部分患者x线检查可呈现类风湿关节炎改变，但类风湿因子检查阴性。有的患者血沉可增快，并可伴有发热等全身症状。本例患者银屑病病史9年，有典型脓疱性银屑病皮损，且经外院组织病理诊断，而患者本次发病伴有关节炎性改变，同时类风湿因子阴性，故脓疱性银屑病并发关节病性银屑病诊断明确。根据临床表现、相关实验室检查以及病理学依据。明确诊断不难，但尚无可确保疗效及防止复发的有效方案。本例患者使用甲氨蝶呤3周，关节症状就有明显改善，证明甲氨蝶呤对银屑病性关节炎的治疗有较好疗效，雷公藤多苷主要对脓疱性、关节病性和红皮病性银屑病有效，亦可在本病例中得到较好的诠释。治疗过程中应监测肝肾功能和血常规．注意观察白细胞的变化。本例患复查血常规及肝肾功能并无明显异常改变，随访4个月，关节功能尚在进一步恢复中，皮损无反复，生活自理。通过本例患者的治疗，进一步提示。采用甲氨蝶呤联合雷公藤多苷治疗脓疱性银屑病并发关节病性银屑病可取得较好的临床疗效。 本例摘自临床皮肤科杂志2014年1期