主诉 病史

患者，女，17岁，因“头痛、发热伴精神异常2周，加重3天”入院。患者入院前2周无明显诱因出现头痛，主要位于头顶部，呈持续性胀痛，有阵发性加重，伴低热、呕吐，当时未予重视，随后出现了精神症状，主要表现为记忆力、理解力变差，言语减少；外院头颅CT及MRI未见异常，经治疗后症状未缓解，3天前患者精神行为异常加重，出现胡言乱语，攻击行为等。

查体 辅查

查体：神志谵妄，慢性病容。专科查体：呼之无应答，口部出现不自主张口、咂嘴。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。四肢肌力不合作，肌张力正常。颈软，感觉、共济运动不能配合检查，病理征未引出。 检查：脑电图提示中度异常，血常规：WBC 18.07*10^9/L，肝肾功、血脂、电解质、血糖、糖化血红蛋白、输全、甲功、免疫全套未见明显异常，行腰穿提示：脑脊液常规：有核细胞 31*10^6/L，脑脊液生化、结核抗体未见异常；脱落细胞、外送自身免疫性脑炎相关抗体、副肿瘤抗体结果未回；MRI:脑内有多个小缺血灶。轻度脑白质脱髓鞘。

诊断 处理

诊断定位：双侧大脑半球皮层 定性：感染性？免疫性？ 诊断：意识障碍待诊：自身免疫性脑炎？病毒性脑炎？ 。治疗：给予抗病毒、营养神经及对症治疗后，患者症状无缓解，且出现了意识障碍加深，小便不能控制，口舌部出现不自主运动（张口、舔舌、咂嘴），并出现可疑癫痫发作（肢体发作性屈曲强直）。后予以甲基强的松抗炎，韦迪保护胃黏膜，口服补钾等处理。加用开浦兰抗癫痫治疗，甲强龙冲击治疗第５天，患者病情无明显好转，向患者家属交代且家属同意后用丙球冲击

随访 讨论

冲击后患者生命征平稳，心肺腹查体无特殊；眼球有追随动作，口角仍不自主抽动，有时手出现摸索状，专科查体不合作。后续诊疗结果稍后补充。 [原创]