主诉 病史

主诉:摔伤致左踝部肿胀、畸形伴功能障碍2小时。 现病史:患者入院2小时前，病人在小区门口走路时不慎滑倒受伤（具体受伤情形不详），伤后即感左踝部疼痛、畸形，无法站立行走；伤时神志清楚，伤后否认昏迷史，否认伤后恶心呕吐，胸闷腹痛，二便失禁及四肢麻木等特殊不适；伤后就诊我院，诊断为"左内外前踝关节骨折"，由门诊收入住院治疗拟行手术治疗。入院症见：神志清楚，痛苦面容，查体配合，诉左踝部肿痛明显，左踝关节功能活动障碍，无法站立及行走，无伴胸闷腹痛、四肢麻木、二便失禁，恶心呕吐等特殊不适；伤后纳可，寐欠安，二便调。

查体 辅查

体 格 检 查 体温(T):36.0℃ 脉搏(P):70次/分 呼吸:20次/分 血压(BP):101/71mmHg 一般情况：平车推入，发育正常，形体适中，查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜及巩膜无黄染，无皮疹及出血点，未见蜘蛛痣及肝掌，无杵状及匙状指(趾)；全身浅表淋巴结未扪及肿大；头颅五官无畸形，双瞳等大等圆，直径3.0mm,对光反射灵敏，球结膜无水肿；鼻腔通畅，鼻腔及外耳道无异常分泌物，鼻甲无肥大，副鼻窦无压痛；口唇色淡，无紫绀，咽部无红肿充血，双扁桃体无肿大；颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未扪及肿大；颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称无畸形，无压痛及叩击痛；胸廓挤压征（-）；叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心界叩诊不大，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛，无肌紧张及反跳痛，墨菲氏征阴性，肝脾肋下未扪及，肝区、脾区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，3次/分；前后二阴未查。神经系统：生理反射存在，病理征未引出。脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，活动度正常。四肢详见专科检查。 专科检查：左踝部钢托位置可，拆除钢托外固定见：左小腿下段及左足踝部肿胀明显，左足踝外翻、外旋畸形，伴内、外翻不稳；局部皮肤张力增高，可见明显皮下青紫，左踝关节压痛明显，可及明显骨擦感及异常活动；左髋、膝踝关节无明显压痛，活动度正常，左下肢纵向叩击痛（+）；患肢末梢血循、活动及感觉正常；余肢体关节未见明显异常。 辅 助 检 查 我院示：左侧三踝骨折，骨折波及内、外踝及前踝，骨折移位明显。 （体格检查时应首先了解全身情况如胸腹部、颅脑、脊柱等有无损伤，对重危病人应遵循A、B、C、D、E、F 的抢救顺序及损伤控制理论，然后待病情稳定后再作骨折的检查及处理。对踝关节损伤后的检查包括：是否存在关节畸形，关节畸形常是踝关节脱位或骨折移位的重要体征，失去了关节的正常形态，出现关节畸形应初步考虑踝关节骨折或脱位；肿胀及压痛是否存在，尽管这二项不能作为骨折与脱位的确诊依据，但是骨折的常见体征；关节是否有异常活动，这也是踝关节骨折或脱位的重要体征，一旦出现，应首先考虑作X片检查以确诊；是否有骨擦感，是一个骨折的特异性诊断依据，但不能刻意去作此检查以增加患者的痛苦。对肢端感觉及血运的检查可初步判定是否伴有神经血管损伤，严重的踝关节骨折脱位可致血管损伤。 该患者的体格检查发现：无胸腹及颅脑以及脊柱脊髓损伤，左踝关节明显畸形，肿胀，压痛，无皮肤裂伤，但皮下有瘀斑，局部麻木，关节异常活动，查体时有明显骨擦感，足背肿胀，足趾皮肤感觉及运动、血运正常。）

诊断 处理

诊断：左侧四踝骨折伴脱位（波及内、外及前后踝） 处理： 1、予以完善术前检查及术前准备，择期行"骨折切开复位内固定术"治疗； 2、卧床休息，予以患肢继续钢托外固定制动，抬高患肢，注意外固定后护理，注意患肢肿胀情况；结合局部灸法理疗等处理； 3、予药物口服及静滴消肿、止痛、预防血栓形成等治疗；并结合局部理疗、中药外敷等处理，促进患肢肿胀消退，有利于手术治疗；泮托拉挫输液预防应激性溃疡。包括X片，CT三维重建或MRI左踝关节正侧位片是一个基本的检查项目，通过X片检查可以对踝关节损伤有一个总体印象，并可初步诊断踝关节骨性损伤及关节脱位情况，但对踝关节韧带损伤及复杂骨折的具体情况显示不清晰。阅片时一定要注意下胫腓联合有无分离。CT检查可进一步了解骨折及踝关节脱位情况，对骨折情况的认识更清晰，对骨折的分型及预期有一定作用，对决定治疗方案及手术入路、内固定选择、术中注意事项等都有指导作用，以避免术中盲目性。MRI可进一步了解踝关节韧带如下胫腓韧带、内外侧副韧带、三角韧带等的损伤情况，以及关节软骨及软骨下骨挫伤的损伤情况，对诊断及治疗有重要意义。该患者检查结果示：X片示左内、后、外踝骨折，踝关节脱位，下胫腓联合无明显分离，此例未行CT、MRI检查。 治疗---1、踝关节骨折是关节内骨折，治疗目的是恢复关节正常的解剖结构，这早期活动提供充分稳定性，稳定的无移位骨折可保守治疗，对踝关节骨折脱位应急诊行手法复位，如骨折脱位复位满意，且复位后骨折较稳定，可行石膏固定，如骨折脱位复位不满意，可急诊行切开复位内固定（在伤后6小时内，闭合性骨折或无明显污染的开放性骨折），如伤后时间长（超过6小时），肿胀严重，应予以手法复位，石膏托固定，或行跟骨结节牵引，待肿胀消退后方可行切开复位内固定术，否则可能会造成皮瓣坏死、骨外露、感染等不良事件。 2、踝关节骨折脱位的治疗因素常取决于病人的软组织条件，年龄，糖尿病及骨质状况，患者对功能要求等。 3、术中注意事项： （1）皮肤切开时要尽可能在皮下组织及筋膜下分离，不能在皮肤与皮下组织及筋膜之间分离以避免皮肤坏死. （2）对附着于骨的韧带应尽可能保留，骨折固定后对断裂韧带应尽可能修复,以保留和恢复踝关节的稳定性； （3）术中内、后、外踝均应牢固固定，避免使用可吸收螺钉，因其强度较差，可能发生固定失效而引起踝关节失稳，临床上这种情况并不少见. （4）如果同时伴有下胫腓分离者应手术固定较好，可防止继发性关节失稳和脱位，手术时从腓骨向胫骨侧进钉，呈向前内侧250-300方向置入，固定时足应放在轻度背屈位可防止踝穴变窄，否则可能导致永久性背屈丧失。固定时多主张将螺钉拧出胫骨的两侧皮质，以利在断钉时取出断钉. （5）术中应C臂透视了解骨折脱位复位及稳定情况，并确定螺钉没有进入关节面，确定踝关节解剖复位。 （6）术后皮肤缝合应遵循无张力缝合原则，且应仔细缝合，避免皮肤愈合困难或坏死。

随访 讨论

1、术后2-3周拆线。 2、.术后1、2、3、6、12、24月定期门诊随访，摄X片。 3、石膏或支具固定4-6周。 4、加强踝关节及足趾关节功能锻炼。 5、早期可在石膏或支具固定下患足部分负重。 6、如骨折愈合，需再次手术取除内固定，如骨折不愈合，可能需再次手术，如随访期间发生内固定失效致关节失稳可能需再次手术，如以后发生创伤性关节炎，可能需行关节融合术。