主诉 病史

主诉：“左膝肿痛16年，屈曲、外翻畸形12年，红肿3周 现病史：患者16年前剧烈劳动(踩打谷机1天）后出现左膝肿胀、疼痛，为持续隐痛，给予针灸、拔火罐等治疗无明显缓解，休息后可缓解，重体力劳动及感冒后疼痛加重，夜间痛不明显，忍痛可以继续从事体力活动，未正规治疗。于12年前逐渐出现左膝屈曲、外翻畸形伴左下肢跛行。同年于左膝内侧出现包块，如“鸡蛋”大小，在某医院手术治疗，术后恢复可，左膝疼痛逐渐加重，自行口服强的松（约每周2次，每次10mg）后可明显缓解，于2007年-2009给予抗痨治疗（异烟肼100mg、利福平150mg），症状缓解不明显，增加强的松口服量（2天1次每次10mg）后可以从事正常体力劳动。3周前重体力劳动（连续插秧4天）后出现左膝近端明显红肿，遂来我院就诊。

查体 辅查

查体：查体：视：左下肢跛行步态，左膝肿胀、屈曲、外翻畸形。左侧股四头肌明显萎缩。左膝内侧一约15cmX2cm大小的手术疤痕。无曲张静脉，无破溃、窦道等。触：左髌骨压痛明显，尤以内下缘为重，膝眼处轻度压痛，无髌骨摩擦感及摩擦痛。内外侧副韧带止点无压痛。左足皮肤感觉无异常，足背动脉搏动可触及。动量：左膝屈100°伸-15°外翻15°，左大腿周径（髌骨上方20cm水平）较右侧缩小约2cm。侧方应力实验阴性，股四头肌肌力Ⅳ级，胫前肌肌力Ⅴ级。双髋、右膝及双腕无异常。 辅助检查：左膝滑膜韧带附着处骨质破坏，软骨下骨硬化。（左膝关节退行性变；左股骨远端骨质吸收，髁间窝增宽；左膝关节软组织肿胀、增厚，内侧明显，股骨远端内外侧髁减低，胫骨上段骨质密度减低） 胸片：右肺下野内带见少许纤维条索影，邻近膈胸膜粘连。 CT三维重建：左膝关节退行性变；左膝关节骨折疏松；左股骨远端、胫骨近端骨质吸收破坏，髁间窝增宽；左膝关节间隙明显狭窄，左膝关节腔内积液，左膝关节软组织肿胀，左侧股骨下端内后份皮下见直径约4.6cm的囊状低密度影；左膝关节部分肌肉萎缩 MRI示：左膝关节囊内滑膜广泛增厚，呈结节状、片团状稍长T1、T2信号，边界不清，骨质破坏。(左膝关节囊内滑膜明显广泛增厚，呈结节状、片团状稍长T1稍长T2信号影，边界不清，破坏左膝关节面软骨，累及左股骨远端、胫骨近端关节面下骨质，致其呈稍长T1稍长T2信号影，边界不清，病变累及半月板，致后者形态失常，信号增高，左膝关节间隙明显狭窄，病变包绕左膝前后叉韧带，前后叉韧带未见明显异常信号影。左膝关节腔内少量积液，左侧胫腓侧副韧带走行、信号未见明显异常。左膝关节诸骨轻度骨质增生。 C-反应蛋白 13.30 mg/L 血沉 25.0 mm/h 乳酸脱氢酶 4344 IU/L 关节腔穿刺液镜检：有核细胞 +++ /HP ，红细胞 ++ /HP，脓细胞 +++ /HP。

诊断 处理

诊断：左膝关节结核伴屈曲外翻畸形 正规抗结核治疗，异烟肼300mg一日一次口服，利福平450mg一日一次口服，乙胺丁醇750mg一日一次口服，链霉素75万u一日一次肌注，注意复查肝肾功能，出现听力下降及时停药。正规抗结核治疗3-4周后手术治疗（左膝病灶清除关节融合外固定支架固定术）

随访 讨论

很可惜没有搜集到术后影像学结果。 1、关节结核行手术治疗的指征是什么？ 2、可行手术治疗的标准是什么？抗涝治疗要多久？