主诉 病史

患者，男。47岁 扭伤致左踝关节疼痛，活动受限1月余。 患者于45天前不慎扭伤，伤及左踝部，当即感左踝部疼痛，活动受限，无头痛、恶心、胸痛、腹痛等不适。曾于当地医院拍片提示：左内踝骨折；左腓骨下段骨折。当时未予特殊处理。现患者感患处肿胀，疼痛难忍，遂来我院求诊。门诊查体、阅片后以“左内踝陈旧性骨折；左腓骨下段陈旧性骨折”收住我科。 自受伤以来，患者饮食可，小便正常，大便未解，体力下降，体重无明显改变。 既往史：否认高血压，糖尿病，心脏病，否认肝炎结核等内科病史，否认外伤史，输血史，无药物过敏史。

查体 辅查

体格检查：T 36.5℃　P 80次／分　R 20次／分 BP 128/78mmHg，神志清醒，平静面容，查体合作。发育正常，全身皮肤未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏。颈软，胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊区无杂音。腹平软，无压痛反跳痛，脊柱无畸形，各棘突无压痛。双上肢及左下肢正常。 专科情况：左踝关节外侧肿胀，皮肤软组织挫裂伤，压痛（+），叩击痛（+），左踝关节活动受限，足背动脉搏动可及，末梢血运可，各趾感觉、活动正常。 门诊资料：院外x片（00011947）示：“左内踝陈旧性骨折、左腓骨下段陈旧性骨折”，结合体检及X线片可予以诊断。

诊断 处理

初步诊断：左内踝陈旧性骨折；左腓骨下段陈旧性骨折；皮肤软组织挫裂伤。 诊疗计划：1.患肢抬高，消肿对症支持治疗。 2.完善相关检查（血、尿分析、肝肾功能、术前四项、ECG等）。 3.请示上级医师后拟定进一步治疗方案

随访 讨论

切开复位内固定术患肢石膏托外固定稳妥，各足趾活动感觉血运正常。伤口敷料干燥，无渗血。患者行今日出院，予以出院，嘱：1.继续石膏外固定，暂不下床负重活动，指导下功能锻炼促进肢体功能恢复避免关节僵硬，过早负重可能引起再次骨折等。2.伤口隔日换药，术后两周视伤口愈合情况拆线。专家门诊复诊。4.不适随诊。